Autorisation préalable

Une autorisation préalable est une exigence pour que votre médecin obtienne l'approbation de votre fournisseur de soins de santé. avant prescrire un médicament spécifique pour vous ou pour effectuer une opération particulière. Sans cette autorisation préalable, votre fournisseur d'assurance-maladie pourrait ne pas fournir de couverture, ni payer vos médicaments ou votre opération, vous laissant ainsi à même de couvrir tout ou partie des coûts.

Pourquoi les assureurs maladie exigent-ils une autorisation préalable??

Une assurance maladie requiert une autorisation préalable pour plusieurs raisons. Votre compagnie d’assurance maladie a recours à une autorisation préalable pour contrôler les coûts des soins de santé. Il veut s'assurer que:

• Le service ou le médicament que vous demandez est vraiment nécessaire sur le plan médical.
• Le service ou le médicament suit les recommandations mises à jour pour le problème médical que vous rencontrez.
• Le médicament est l’option de traitement la plus économique disponible pour votre condition. Par exemple, le médicament C (bon marché) et le médicament E (cher) traitent tous deux votre condition. Si votre médecin vous prescrit le médicament E, votre régime d’assurance-maladie voudra peut-être savoir pourquoi le médicament C ne fonctionne pas aussi bien. Si vous pouvez démontrer que le médicament E est une meilleure option, il peut être préautorisé. S'il n'y a aucune raison médicale pour laquelle le médicament E a été choisi au lieu du médicament C moins cher, votre régime de soins de santé peut refuser d'autoriser le médicament E..
• Le service n'est pas dupliqué. Ceci est une préoccupation lorsque plusieurs spécialistes sont impliqués dans vos soins. Par exemple, votre pneumologue peut prescrire un scanner thoracique, sans savoir que, il y a à peine deux semaines, vous aviez un scanner thoracique commandé par votre cancérologue. Dans ce cas, votre assureur n'autorisera pas la deuxième analyse avant de s'assurer que votre pneumologue a bien vu l'examen que vous aviez il y a deux semaines et estime qu'un autre examen est nécessaire..

• Un service continu ou récurrent vous aide réellement. Par exemple, si vous suivez une thérapie physique depuis trois mois et que vous demandez une autorisation pour trois mois supplémentaires, la thérapie physique aide-t-elle réellement? Si vous faites des progrès lents et mesurables, les trois mois supplémentaires pourraient bien être préautorisés. Si vous ne faites aucun progrès ou si le PT vous fait sentir que vous vous sentez pire, votre plan de santé ne vous autorisera plus de séances de PT tant qu'il ne parlera pas à votre médecin pour mieux comprendre pourquoi il ou elle pense trois mois de plus. PT va vous aider.

En effet, une exigence de préautorisation est un moyen de rationner les soins de santé. Votre régime de soins de santé rationne l'accès payant à des médicaments et à des services coûteux, en vous assurant que les seules personnes qui bénéficient de ces médicaments ou services sont ceux pour qui le médicament ou le service est approprié..

Le ACA (Obamacare) et autorisation préalable

La Loi sur les soins abordables, entrée en vigueur en 2010 (et susceptible d'être abrogée et remplacée sous l'administration Trump), permet principalement aux assureurs de continuer à utiliser une autorisation préalable pour contrôler les coûts et garantir aux patients un traitement efficace..
Mais il interdit aux régimes de santé sans droits acquis de requérir une autorisation préalable pour voir un OB-GYN et permet aux patients de choisir leur propre médecin de soins primaires (y compris les pédiatres ou les OB-GYN). Il interdit également aux régimes de santé d’exiger une autorisation préalable pour les soins d’urgence dans un hôpital hors réseau..
Mis à jour par Louise Norris.