Période d'exclusion de condition préexistante
Dans tous les États sauf six, l'assurance maladie vendue sur le marché individuel peut exclure totalement les affections préexistantes, s'accompagner de primes plus élevées en fonction des antécédents médicaux du demandeur ou être tout simplement indisponible à tout prix si les conditions préexistantes sont suffisamment graves..
Sur le marché parrainé par l'employeur, les employés individuels qui étaient par ailleurs éligibles à la couverture de l'employeur ne pouvaient pas être refusés ni percevoir des primes supplémentaires en fonction de leurs antécédents médicaux (bien que les primes d'un groupe puissent être basées sur les antécédents médicaux du groupe dans de nombreux États), mais les employés qui ne pouvaient pas prouver qu'ils avaient une couverture continue étaient soumis à des périodes d'exclusion de conditions préexistantes dont la durée variait en fonction de la durée pendant laquelle l'employé avait été non assuré.
Maintenant que l'ACA a été mis en place, la plupart des gens ne sont plus soumis à des périodes d'exclusion de conditions préexistantes. Bien que, comme indiqué ci-dessous, les régimes de grand-mère et de droits acquis sur le marché individuel ont des règles différentes.
Fonctionnement des exclusions de conditions préexistantes avant l'ACA
Avant 2014, lorsque l'ACA avait procédé à une refonte complète du secteur de l'assurance maladie, certains régimes de soins de santé acceptaient les nouveaux inscrits, mais avec période d'exclusion de condition préexistante (c’est-à-dire qu’une période d’attente avant la couverture serait prévue pour tout ce qui est lié à la condition préexistante). Cela était plus courant pour les régimes parrainés par les employeurs que pour les régimes individuels du marché, car ceux-ci avaient tendance à adopter une approche plus draconienne des conditions préexistantes: les exclure indéfiniment, appliquer des primes plus élevées ou décliner totalement l'application. Mais certains plans de marché individuels sont venus avec des exclusions de conditions préexistantes pour une durée limitée.Si vous aviez une période d'exclusion de condition préexistante, vous ne bénéficiez d'aucune couverture pour des soins ou des services liés à votre condition préexistante pendant une période de temps prédéterminée, malgré le paiement de vos primes mensuelles. Cela signifiait que tous les problèmes de santé nouveaux et non liés apparus pendant cette période étaient couverts par la compagnie d'assurance maladie, mais que tous les problèmes de santé liés à une affection préexistante n'étaient pas couverts jusqu'à la fin de l'exclusion de l'affection préexistante. période.
En vertu de la HIPAA (loi de 1996 sur la transférabilité et la responsabilisation en matière d’assurance maladie), les régimes d’assurance collective (de groupe) étaient autorisés à imposer des périodes d’exclusion préexistantes si un nouvel adhérent ne bénéficiait pas de la couverture d’au moins 12 mois ( non assurés avant de s’inscrire au régime collectif) sans interruption de 63 jours ou plus. Une couverture admissible de 18 mois peut être requise si la personne s’inscrit en retard dans le plan collectif, après que la fenêtre d’inscription initiale s’est écoulée..
Le plan a été autorisé à examiner les antécédents médicaux de la personne au cours des six mois précédents et à exclure les affections préexistantes traitées au cours de cette période de six mois, la période d'exclusion ne dépassant pas 12 mois. La durée de la période d'exclusion des affections préexistantes a été réduite du nombre de mois pendant lesquels la personne avait eu une couverture crédible au cours des 12 mois précédents. Ainsi, un inscrit qui n'était pas assuré depuis quatre mois pouvait bénéficier d'une période d'exclusion d'affection préexistante de quatre mois avec le nouveau régime, à condition qu'il ait été traité pour une affection préexistante au cours des six derniers mois..
Certains États ont limité les affections préexistantes au-delà des limites de la loi HIPAA, mais les gens étaient généralement confrontés à des problèmes s'ils rencontraient une interruption de couverture avant de s'inscrire à un nouveau régime avant 2014..
Sur le marché individuel, les restrictions de HIPAA ne s'appliquaient généralement pas. Dans de nombreux États, les assureurs se basaient souvent sur 10 ans ou plus des antécédents médicaux des demandeurs et pouvaient exclure des conditions préexistantes pour une durée généralement illimitée..
Condition Préexistante
Une condition préexistante est un problème de santé qui existait avant de souscrire une police d'assurance maladie ou de souscrire à un nouveau régime..Pratiquement n'importe quel problème médical pourrait tomber sous le couvert d'une condition préexistante dans les jours précédant l'ACA. Les maladies préexistantes peuvent aller de l’asthme à des maladies aussi graves que les maladies cardiaques, le cancer et le diabète. Ces problèmes de santé chroniques qui touchent une grande partie de la population étaient tous considérés comme des affections préexistantes..
Loi sur les soins abordables
La Loi sur les soins abordables a modifié la façon dont les conditions préexistantes sont traitées aux États-Unis. Sur le marché des particuliers, depuis 2014, les compagnies d’assurance maladie n’ont pas été en mesure de prendre en compte votre historique de santé pour décider de vous vendre ou non une police d’assurance maladie. Ils ne peuvent pas exclure une condition préexistante de la couverture, ni vous facturer davantage parce que vous avez une condition préexistante..Il en va de même pour le marché parrainé par l’employeur, et les régimes collectifs de santé n’ont plus de périodes d’exclusion de conditions préexistantes, que l’inscrit ait ou non une couverture continue et / ou des conditions préexistantes. Dès que la couverture de la personne inscrite entre en vigueur, elle est entièrement couverte par le régime de soins de santé, sans exception pour les maladies préexistantes..
Les régimes avec droits acquis et droits acquis achetés sur le marché individuel (c.-à-d. Les régimes que les gens achètent eux-mêmes, plutôt que de les obtenir d'un employeur) sont toutefois différents. Ils ne sont pas tenus de respecter les règles de l'ACA relatives à la couverture de conditions préexistantes et peuvent continuer à exclure les conditions préexistantes des membres..
Les plans de marché individuels bénéficiant de droits acquis ne sont plus en mesure d'inscrire de nouveaux membres depuis mars 2010, et les plans de marché individuels de grand-mère ne peuvent plus inscrire de nouveaux membres depuis fin 2013..
Mais si un inscrit existant avait déjà une exclusion de condition préexistante, il peut continuer à s'appliquer indéfiniment.
Exclusions de conditions préexistantes et assurance-maladie
Medicare couvre les conditions préexistantes, sans délai d'attente. Mais l’assurance complémentaire Medicare (Medigap) peut imposer des délais d’attente pour des conditions préexistantes dans certains cas..Dès que vous aurez 65 ans et que vous serez inscrit à Medicare Part B, votre fenêtre d'inscription initiale de six mois pour Medigap commencera. Pendant ces six mois, vous pouvez choisir n’importe quel plan Medigap disponible dans votre région et l’assureur doit vous accepter, quels que soient vos antécédents médicaux. Mais si vous n'avez pas eu de couverture continue avant de vous inscrire à Medicare (c'est-à-dire si vous aviez une interruption de couverture de plus de 63 jours avant l'entrée en vigueur de votre plan Medicare), l'assureur de Medigap peut imposer une période d'attente pouvant aller jusqu'à six mois le régime paiera des prestations pour des conditions préexistantes.
Il n’existe aucune période annuelle d’inscription ouverte pour Medigap, comme pour Medicare Advantage et Medicare Partie D. Ainsi, si vous postulez pour un plan Medigap après la fin de votre période d’inscription initiale, l’assureur peut consulter vos antécédents médicaux pour déterminer s’il convient d’accepter ou non votre demande. application, et combien de vous facturer. Il existe des situations limitées qui déclenchent des périodes de garantie des problèmes, au cours desquelles vous pouvez souscrire à certains régimes Medigap et où l'assureur ne peut pas vous refuser en raison de vos antécédents médicaux. Toutefois, si vous souscrivez avec un droit garanti et que vous n'avez pas eu de couverture dans les 63 jours précédant votre inscription, l'assureur de Medigap peut imposer une période d'attente pouvant aller jusqu'à six mois avant que le plan ne couvre vos conditions préexistantes..
