Options si l'assurance ne couvre pas une procédure de routine
Les médecins considèrent votre état de santé d'un point de vue médical, et non d'un point de vue des assurances. Puisqu'ils voient des patients qui ont plusieurs fournisseurs d'assurance, ils sont souvent moins conscients de la couverture fournie par une entreprise ou un régime particulier que les patients le sont ou devraient l'être..
Les polices d’assurance s’adressent à une large population. Les articles couverts sont donc basés sur les procédures médicales standard du patient moyen. Les patients, cependant, ont plus de solutions de rechange et plus de succès dans la négociation des coûts et des avantages des soins de santé que beaucoup ne réalisent.
Effet de la Loi sur les soins abordables sur la couverture
La Loi sur les soins abordables, promulguée en 2010 (mais principalement mise en œuvre en 2014), a apporté des modifications radicales à la réglementation relative à la couverture de l'assurance maladie, en particulier sur les marchés des particuliers et des petits groupes..En vertu des nouvelles règles, les régimes de soins de santé ne peuvent pas exclure des affections préexistantes ni appliquer des périodes d’attente pour des affections préexistantes (notez que cette règle ne s’applique pas aux personnes bénéficiant de droits acquis ou de droits acquis). marché individuel plans - du type que vous achetez vous-même, par opposition à un employeur - mais personne n'a pu s'inscrire à un plan de marché individuel avec droits acquis depuis mars 2010, ni à un plan de marché individuel avec droits acquis depuis la fin de 2013).
Donc, si vous vous inscrivez au régime de votre employeur ou si vous achetez un nouveau régime sur le marché individuel, vous n'avez plus besoin de vous inquiéter du fait que vous aurez une période d'attente ou une exclusion pour votre condition préexistante..
En outre, tous les régimes sans droits acquis doivent couvrir une liste complète (mais spécifique) de soins préventifs sans partage des coûts (c.-à-d. Que vous ne payez rien d'autre que vos primes), ainsi que tous les régimes sans droits acquis. Les régimes individuels et petits groupes de grand-mère doivent également couvrir les avantages essentiels pour la santé de l'ACA, sans limite financière..
Il est interdit à tous les régimes, y compris les régimes avec droits acquis, d’appliquer des indemnités maximales à vie aux avantages essentiels pour la santé. Les régimes pour grands groupes n'ont pas à couvrir les avantages essentiels pour la santé, pas plus que les régimes individuels ou en petits groupes avec droits acquis ou avec droits acquis. Mais dans la mesure où ils faire couvrent les avantages essentiels pour la santé, ils ne peuvent pas interrompre votre couverture à un moment donné du fait d’une limite de garantie à vie (les régimes avec droits acquis peuvent toujours avoir annuel plafonds des avantages essentiels pour la santé).
Toutes ces dispositions ont contribué à réduire le nombre de refus de demandes d'indemnisation par rapport au passé. Mais aucune politique ne couvre tout. Les assureurs refusent toujours les demandes d'autorisation préalable et les demandes sont toujours refusées. En fin de compte, il incombe à chacun de nous de comprendre ce que notre politique couvre, ce qu’elle ne couvre pas et comment faire appel si un assureur ne couvre pas quelque chose..
Que faire lorsqu'une procédure ou un test n'est pas couvert
- Demander des alternatives: Un test ou un traitement similaire couvert par votre assurance sera-t-il aussi efficace qu'un test qui ne l'est pas??
- Parlez au bureau de votre médecin: Si vous devez payer de votre poche parce que la procédure n'est pas prise en charge par votre assureur, consultez le bureau de votre médecin pour savoir si vous pouvez obtenir un rabais. Il est généralement préférable de parler à un responsable de bureau ou à un travailleur social plutôt qu’au prestataire médical. Le succès est encore plus probable si vous parlez à quelqu'un en personne plutôt que par téléphone et que vous ne répondez pas non au premier tour, selon le National Endowment for Financial Education.. Appel au prestataire d'assurance: Demandez à votre médecin les codes médicaux des procédures recommandées et étudiez le processus d'appel de votre compagnie d'assurance. Si votre régime de soins de santé n’a pas de droits acquis (c’est-à-dire qu’il est entré en vigueur après le 23 mars 2010), la Loi sur les soins abordables l’oblige à adhérer aux nouvelles règles relatives aux processus d’examen interne et externe..
- Enquêter sur les essais cliniques: Si vous êtes candidat à un essai clinique, ses promoteurs peuvent couvrir le coût de nombreux tests, procédures, ordonnances et visites chez le médecin. Votre compagnie d’assurance peut refuser la couverture de l’essai clinique lui-même, mais ne peut pas vous discriminer en raison de votre participation à l’essai clinique et doit continuer à couvrir les soins de routine en réseau (soins non expérimentaux) pendant que vous participez aux essais cliniques. procès. Ces exigences font partie de la Loi sur les soins abordables. Avant 2014, lorsque l'ACA avait modifié les règles, les assureurs de nombreux États pouvaient refuser toute couverture lorsqu'un patient participait à un essai clinique. Ce n'est plus permis, grâce à l'ACA.
- Obtenir un deuxième avis: Un autre médecin peut suggérer d'autres traitements ou confirmer l'avis de votre médecin traitant. De nombreux prestataires d'assurance paient pour un deuxième avis, mais vérifiez auprès du vôtre si des procédures spéciales doivent être suivies. Votre médecin, vos amis ou votre famille dignes de confiance, les hôpitaux universitaires et les sociétés de médecine peuvent vous fournir le nom de professionnels de la santé..
- Proposer un plan de paiement: Si le traitement est essentiel et n'est pas couvert par une assurance, demandez au bureau de votre médecin de travailler avec vous pour régler la facture sur une période donnée..
