Définition de nécessité médicale dans l'assurance maladie
La nécessité médicale fait référence à une décision de votre plan de santé selon laquelle votre traitement, votre test ou votre procédure est nécessaire à votre santé ou au traitement d'un problème médical diagnostiqué..
La plupart des régimes de santé ne paieront pas pour les services de santé qu’ils jugeront non nécessaires sur le plan médical. L'exemple le plus courant est une procédure cosmétique, telle que l'injection de médicaments (comme le Botox) pour diminuer les rides du visage ou la chirurgie de plastie abdominale (mais les procédures "esthétiques" effectuées à des fins de restauration sont généralement couvertes par l'assurance maladie, comme la reconstruction mammaire après une mastectomie, une chirurgie plastique après une blessure ou la réparation d'anomalies congénitales telles qu'une fente palatine). De nombreuses sociétés d’assurance maladie ne couvrent pas non plus les procédures qu’elles jugent expérimentales ou dont l’efficacité n’est pas prouvée..
Critères permettant de déterminer la nécessité médicale
Medicare et les assureurs privés ont divers critères pour déterminer si une procédure donnée est médicalement nécessaire en fonction de la situation du patient. Medicare utilise les déterminations de la couverture nationale et les régimes privés de Medicare (c.-à-d., Medicare Advantage) utilisent des déterminations de la couverture locales afin de s'assurer que les critères de nécessité médicale sont remplis. Les assureurs privés qui proposent des régimes autres que Medicare peuvent définir leurs propres critères (qui peuvent ou non refléter les critères de Medicare), bien qu'ils soient tenus de fournir une couverture conforme aux mandats des États et des régimes fédéraux..Utilisations médicales de la marijuana
La consommation de marijuana à des fins médicales est un cas de «nécessité médicale» de premier plan. Le cannabis est une plante dont les principes actifs sont largement reconnus par les personnes qui en souffrent comme étant efficaces dans le contrôle de la douleur pour diverses affections, généralement de nature neuropathique, où les analgésiques ordinaires n'ont pas bien fonctionné..La marijuana à des fins médicales est devenue légale en vertu de la loi 215 avec l'adoption de la proposition 215 de la Californie en 1996. En mai 2019, l'usage médical du cannabis était légal dans 33 États et dans le district fédéral de Columbia..
Cependant, en tant que drogue de l'annexe I en vertu de la Loi sur les substances contrôlées, la marijuana est illégale en vertu de la loi fédérale. La Drug Enforcement Administration définit les médicaments de l’annexe I comme «n’ayant actuellement aucun usage médical accepté et ayant un potentiel élevé d’abus». Il est intéressant de noter que la cocaïne et la méthamphétamine sont toutes deux classées dans l’Annexe II, ce qui les place plus bas dans le système de la DEA pour la classification de "utilisation médicale acceptable et potentiel d'abus ou de dépendance de cette drogue".
La FDA n'a pas non plus approuvé la marijuana, en partie à cause de sa classification dans l'Annexe 1, rendant difficile pour la FDA de mener des essais adéquats pour déterminer l'innocuité et l'efficacité. Au cours des quatre dernières décennies, des propositions répétées ont été faites pour modifier la classification de l'annexe 1 pour la marijuana. Et bien que la DEA ait jusqu'à présent refusé de modifier la classification de la marijuana, l'agence a déclassé certains produits à base de CBD (dont la teneur en THC est inférieure à 0,1%) de l'annexe 1 à l'annexe 5 en 2018..
La DEA a également convenu en 2016 d'augmenter le nombre d'établissements agréés par la DEA cultivant de la marijuana à des fins de recherche, bien que rien n'ait changé depuis 2018. Il n'y a toujours qu'un seul établissement de ce type (à l'Université du Mississippi), mais la DEA a noté en 2016 que des fournisseurs approuvés supplémentaires seraient en mesure de fournir aux chercheurs approuvés par la FDA un "approvisionnement en marijuana plus varié et plus robuste".
Pour le moment, toutefois, en raison de la classification de la marijuana en tant que drogue de l'annexe I ("aucun usage médical actuellement accepté"), de son illégalité en vertu des lois fédérales et de l'absence d'approbation de la FDA, les régimes d'assurance maladie ne couvrent pas la marijuana à des fins médicales, indépendamment du fait que la loi de l'État le juge légal et du fait qu'un médecin le juge médicalement nécessaire. Mais synthétique THC peut être inclus dans la liste des médicaments couverts d'un régime d'assurance maladie.
Vérifiez avec votre plan de santé
Il est important de se rappeler que ce que vous ou votre médecin définissez comme médicalement nécessaire peut ne pas être conforme aux règles de couverture de votre plan de santé. Avant toute procédure, en particulier potentiellement coûteuse, consultez votre manuel des avantages sociaux pour vous assurer qu'il est couvert. En cas de doute, appelez le représentant du service à la clientèle de votre régime..Il est également important de comprendre toutes les règles que votre plan de santé peut avoir concernant la préautorisation. Votre plan peut nécessiter que vous et votre médecin obteniez l'approbation du plan de santé avant de procéder à une procédure non urgente, même si elle est considérée comme médicalement nécessaire et couverte par le plan, sinon le plan peut refuser la demande..
