Les avantages de l'assurance maladie obligatoire expliqués
Bien que les mandats continuent d’être ajoutés aux exigences de l’assurance maladie, ils sont controversés. Les défenseurs des droits des patients affirment que les mandats aident à assurer une couverture adéquate de l'assurance maladie, tandis que d'autres se plaignent du fait qu'ils augmentent le coût des soins de santé et de l'assurance maladie..
Lois sur les prestations d'assurance maladie obligatoires
Les lois obligatoires sur l’assurance maladie adoptées au niveau fédéral ou au niveau des États appartiennent généralement à l’une des trois catégories suivantes:- Une exigence que les plans de santé couvrent divers services ou traitements de soins de santé, tels que le traitement de la toxicomanie, la contraception, la fécondation in vitro, les services de maternité, les médicaments sur ordonnance et le renoncement au tabac.
- Une exigence que les régimes de soins de santé incluent une couverture pour le traitement par des prestataires autres que les médecins, tels que les acupuncteurs, les chiropraticiens, les infirmières sages-femmes, les ergothérapeutes et les travailleurs sociaux.
- Une exigence selon laquelle les régimes de soins de santé couvrent les personnes à charge et autres personnes apparentées, telles que les enfants adoptés, les étudiants à charge, les petits-enfants et les partenaires domestiques.
Les mandats des États ne s'appliquent généralement pas aux régimes de santé collectifs autoassurés dans cet État, car ceux-ci sont régis par la loi fédérale (ERISA) plutôt que par la loi des États. Ainsi, par exemple, si un État exige que les régimes de soins de santé couvrent les vasectomies (quelques-uns l'ont), en plus de la couverture en matière de contraception féminine requise par la loi fédérale, ce mandat s'appliquerait aux régimes de marché individuels et aux régimes parrainés par l'employeur dans lesquels l'employeur achète couverture d'une compagnie d'assurance. Mais cela ne s'appliquerait pas aux régimes parrainés par l'employeur dans lesquels l'employeur s'auto-assure, ce que font la plupart des très gros employeurs (ils passent généralement un contrat avec une compagnie d'assurance pour gérer les avantages, de sorte que les employés auront des cartes d'identité avec une assurance nom de l'entreprise sur eux). Parmi les travailleurs bénéficiant d'une couverture santé parrainée par l'employeur, 61% étaient couverts par des régimes auto-assurés en 2018. Les prestations imposées par l'État ne s'appliquent donc pas à la majorité des personnes qui souscrivent une assurance à un régime parrainé par l'employeur.
Prestations d'assurance obligatoires et coût de l'assurance maladie
La plupart des gens - que ce soit pour ou contre les mandats - admettent que les avantages médicaux obligatoires augmentent les primes d’assurance maladie. En fonction de l'avantage prescrit et de la définition de cet avantage, le coût supplémentaire d'une prime mensuelle peut passer de moins de 1% à plus de 5%..Il est très compliqué d'essayer de comprendre l'impact d'une prestation obligatoire sur une prime d'assurance. Les lois sur les mandats diffèrent d'un État à l'autre et même pour un même mandat, les règles et règlements peuvent varier.
Par exemple, la plupart des États exigent une couverture pour les chiropraticiens, mais le nombre de visites autorisées peut varier d’un État à l’autre. Un État peut limiter le nombre de visites de chiropraticiens à quatre par an, tandis qu'un autre peut exiger que les assureurs couvrent jusqu'à 12 visites de chiropraticiens par an. Étant donné que les services de chiropraticiens peuvent être coûteux, l’impact sur les primes d’assurance maladie peut être plus important dans l’État, avec des prestations plus généreuses..
Un autre exemple est la couverture d'infertilité, qui n'est pas requise par la loi fédérale mais par plusieurs États. Parmi ces États, il existe de grandes différences en termes de couverture du traitement de l'infertilité, ce qui signifie que l'impact sur les primes diffère considérablement d'un État à l'autre..
En outre, le manque de mandats pourrait également augmenter le coût des soins de santé et des primes d'assurance maladie. Si une personne qui a un problème de santé ne reçoit pas les soins de santé nécessaires parce que ceux-ci ne sont pas couverts par son assurance, elle peut tomber malade et avoir besoin de services plus coûteux à l'avenir. Un exemple de ceci est le fait que les soins dentaires pour adultes ne sont pas l’un des avantages de santé essentiels prescrits par la ACA, pas plus que les soins pour adultes doivent être couverts par Medicaid (certains États incluent la couverture dentaire dans leurs programmes Medicaid, d 't). Le manque d'accès à des soins dentaires abordables qui en résulte peut entraîner de graves complications à long terme..
Prestations de santé mandatées par le gouvernement fédéral
La loi fédérale comprend un certain nombre de mandats liés à l'assurance:Prestations essentielles de santé ACA (EHBs)
La Loi sur les soins abordables représentait un changement décisif en termes de prestations de santé obligatoires, en créant un plancher universel en termes de prestations de santé essentielles à inclure dans chaque nouveau plan de santé individuel et en petit groupe dans chaque État. L'obligation d'inclure les EHB s'applique à tous les régimes individuels et en petits groupes dont l'entrée en vigueur est le 1er janvier 2014 ou plus tard. La liste des EHB comprend:
- Services ambulatoires (soins ambulatoires)
- Services d'urgence
- Hospitalisation (soins hospitaliers)
- Soins de maternité et du nouveau-né
- Services de santé mentale et de toxicomanie
- Médicaments d'ordonnance
- Services et appareils de réadaptation et d'adaptation
- Services de laboratoire
- Soins préventifs et gestion des maladies chroniques (certains soins préventifs spécifiques sont gratuits dans tous les nouveaux régimes, que le participant ait atteint ou non la franchise).
- Services de pédiatrie, y compris les soins bucco-dentaires et visuels (adulte les couvertures dentaire et visuelle ne sont pas obligées d'être couvertes, et il y a une certaine flexibilité en termes de mandats pour les soins dentaires pédiatriques).
À l’exception des services de soins préventifs et d’hospitalisation, les EHB ne pas doivent être couverts par des régimes de grands groupes ("grand groupe" désigne généralement les régimes proposés par les employeurs de plus de 50 employés, bien qu'il existe quatre États où "petit groupe" comprend des employeurs de 100 employés ou moins).
Les régimes de grands groupes ont cependant tendance à être assez robustes. Et certains autres mandats (par exemple, l'exigence décrite ci-dessous - que tous les régimes proposés par des employeurs de 15 employés ou plus couvrent les soins de maternité) s'appliquent au marché des grands groupes..
Couverture de continuation de COBRA
COBRA accorde à certains anciens employés et aux personnes à leur charge le droit de continuer à bénéficier de la protection pour une période maximale de 18 à 36 mois..
Couverture des enfants adoptifs
Certains régimes de santé doivent couvrir les enfants placés dans une famille pour adoption dans les mêmes conditions que pour les enfants naturels, que l'adoption soit devenue définitive ou non..
Avantages pour la santé mentale
Si un régime de soins de santé couvre les services de santé mentale, les limites en dollars annuelles ou à vie doivent être identiques ou supérieures aux limites pour les prestations médicales régulières. Ceci est connu comme la parité de santé mentale, et découle d'une loi fédérale qui a été promulguée en 1996.
Durée minimale d'hospitalisation pour les nouveau-nés et les mères
En vertu de la loi de 1996 sur la protection de la santé des nouveau-nés et des mères, les régimes de soins de santé ne peuvent limiter les prestations pour toute durée d'hospitalisation liée à l'accouchement pour la mère ou le nouveau-né..
Chirurgie reconstructive après mastectomie
Un plan de santé doit fournir à une personne qui reçoit des prestations liées à une mastectomie une couverture pour la reconstruction du sein sur laquelle une mastectomie a été pratiquée.
Loi sur les Américains handicapés (ADA)
Les personnes handicapées et les personnes non handicapées doivent bénéficier des mêmes avantages en ce qui concerne les primes, les franchises, les limites de la couverture et les périodes d'attente pour conditions préexistantes.
Loi sur le congé familial et médical (FMLA)
Exige qu'un employeur maintienne une couverture maladie pendant la durée d'un congé FMLA.
Loi sur les droits en matière d'emploi et de réemploi des services en uniforme (USERRA)
Donne à un employé le droit de continuer à bénéficier de la couverture maladie prévue par le régime d'assurance-maladie de l'employeur lorsqu'il est absent du travail en raison de son service dans les services en uniforme.
Loi sur la discrimination pendant la grossesse
Les régimes de santé gérés par les employeurs de 15 employés ou plus doivent fournir le même niveau de couverture pour la grossesse que pour les autres conditions. C'est une loi fédérale depuis la fin des années 1970. Mais pour les personnes achetant une assurance santé sur le marché individuel, la majorité des plans disponibles ne comprenaient aucune prestation de maternité avant 2014. Certains États avaient imposé la couverture de la maternité à leurs marchés individuels avant 2014, mais le ACA a inclus la couverture de maternité en tant que bénéfice essentiel pour la santé.
Prestations de santé mandatées par l'État
Le nombre et le type de prestations prescrites varient considérablement d'un État à l'autre, mais dans chacun des 50 États, environ 2 000 mandats ont été mis en place au cours des 30 dernières années..Vous pouvez trouver des informations sur les mandats de chaque État à partir de plusieurs sources:
- Le département des assurances de votre état, auquel vous pouvez accéder depuis le site Web de l'Association nationale des commissaires aux assurances
- La Conférence nationale des législatures d'État (NCSL)
- La compilation de la santé par la Kaiser Family Foundation
C'est la norme minimale à laquelle les plans doivent adhérer, mais les États peuvent aller au-delà des exigences de l'ACA. Certains exemples de mandats de prestations supplémentaires spécifiques à un État sont la couverture de l'infertilité, la couverture de l'autisme et la limitation des coûts directs pour les ordonnances..
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