Comment fonctionne la subvention pour votre out-of-pocket maximum

L'achat d'une assurance maladie coûte cher et le paiement de la prime mensuelle n'est pas le seul coût de l'assurance maladie. Vous devez également payer des franchises, des co-paiements et une coassurance lorsque vous utilisez votre assurance maladie. Ces coûts supplémentaires, appelés partage des coûts, peuvent s’élever à des milliers de dollars par an..
La Loi sur les soins abordables a créé des subventions d’assurance maladie pour rendre l’achat et l’utilisation d’une assurance maladie plus abordables pour les personnes à revenu faible ou modeste. Il y a deux types:

1. Les subventions qui réduisent vos primes mensuelles d’assurance maladie rendent l’achat d’une assurance maladie plus abordable. Pour en savoir plus à ce sujet, voir «Comment fonctionne la subvention d’assurance maladie - Comprendre le crédit d’impôt sur les primes».
2. Les subventions qui aident à payer les dépenses telles que les franchises, les co-paiements et la coassurance. Celles-ci sont appelées subventions de partage des coûts ou réductions du partage des coûts. Ils sont divisés en deux parties, bien que les deux soient automatiquement intégrées aux plans en argent pour les inscrits admissibles:
   1. • La première partie réduit le montant que vous payez pour votre franchise, vos co-paiements et votre coassurance chaque fois que vous utilisez votre assurance maladie. Pour en savoir plus sur cette subvention, voir «Comment fonctionne la subvention d’assurance maladie à coûts partagés?».
3. La deuxième partie réduit le maximum de vos dépenses personnelles, ce qui vous permet de payer moins lorsque vos dépenses de soins de santé sont élevées..

Quel est le maximum de poche??

Le maximum maximal, ou la limite maximale, correspond au montant maximal du scénario le plus défavorable que vous aurez à payer chaque année pour couvrir les frais de partage des coûts tels que votre franchise, vos co-paiements et votre coassurance. Une fois que vous avez payé suffisamment en franchise, en copaiements et en coassurance pour avoir atteint le maximum de votre poche, votre assurance maladie prend en charge tous vos frais de santé couverts pour le reste de l'année..
Si vous n'utilisez pas beaucoup votre assurance maladie, vos frais de partage des coûts n'atteindront pas la limite de votre poche. Cependant, si vous avez un problème de santé chronique coûteux ou même une seule maladie ou blessure catastrophique, vous pouvez facilement payer suffisamment de coassurance et de frais déductibles pour atteindre le maximum de votre poche..
Par exemple, si vous tombez d'une échelle et que vous cassez votre hanche lors de la coupe d'un arbre, votre part des coûts liés aux salles d'urgence, aux chirurgies et aux frais d'hospitalisation pourrait dépasser 10 000 $ si votre police d'assurance-maladie ne prévoit pas de limite pour vos dépenses..
Toutefois, si votre police d’assurance maladie dispose d’une limite maximale de 6 000 dollars, vous ne payez plus une fois que vous avez payé 6 000 dollars sur vos factures de soins de santé. Ensuite, votre assurance maladie couvre 100% de vos factures de soins de santé pour le reste de l'année. Vous paieriez 6000 $ au lieu de 10 000 $. Si vous aviez besoin de plus de soins plus tard dans l’année, votre régime de soins de santé paierait le coût total..
Avant 2014, les régimes de soins de santé n'étaient pas obligés d'incorporer une limite maximale de déboursé. La plupart des plans l'ont fait, bien qu'il y ait eu des variations considérables quant à la hauteur des limites d'un plan à l'autre. Et certains plans ne couvraient tout simplement pas l'exposition de leur poche.
Ce n'est plus le cas grâce à l'ACA. À l'exception des régimes de grand-mère et de droits acquis, tous les régimes doivent plafonner les frais déboursés à 6 850 USD pour un particulier en 2016 (la limite familiale est deux fois plus élevée que la limite individuelle), mais elle augmentera à nouveau pour 2017 (les exigences de l'ACA ne s'étendent pas à Medicare; les personnes ayant souscrit à une couverture Medicare originale ne sont pas limitées dans leurs frais, ce qui explique pourquoi la plupart des personnes inscrites à Medicare bénéficient d'une couverture supplémentaire, soit en s'inscrivant dans Medicare Medicare original ou en achetant un plan Medigap).

Ce qui n’est pas inclus dans le maximum avec déboursé?

Le maximum de votre poche ne comprend pas vos primes d’assurance maladie mensuelles. Cela n'inclut pas les dépenses pour des choses qui ne sont pas couvertes par l'assurance maladie ou qui ne sont pas des avantages essentiels pour la santé. Par exemple, si votre assurance maladie ne couvre pas les services d’acupuncture, vos dépenses d’acupuncture ne seront pas prises en compte dans le montant maximal de vos dépenses. Cela n'inclut pas la partie des soins facturée par un fournisseur de soins de santé hors réseau facturée. Pour en savoir plus, consultez "Qu'est-ce qui ne compte pas dans vos limites?"

Combien coûte le maximum de poche Avant la subvention?

Toutes les polices d'assurance-maladie individuelle et familiale souscrites auprès des bourses d'assurance-maladie de la Affordable Care Act doivent avoir une limite de paiement. Le gouvernement fédéral réglemente le niveau maximal de cette limite et le montant autorisé change chaque année..
Pour 2016, le maximum ne doit pas dépasser 6 850 $ pour un particulier ou 13 700 $ pour une famille. Une police d’assurance maladie peut toutefois avoir une limite personnelle inférieure à celle.

Combien la subvention d’assurance maladie réduit-elle le maximum des déboursés??

La réduction de votre subvention dépend de votre revenu. Plus votre revenu est proche du seuil de pauvreté fédéral (FPL), plus votre dépense maximale sera réduite. FPL change chaque année et varie en fonction de la taille de la famille et de votre lieu de résidence (Alaska et Hawaii ont des FPL différents).
Le FPL utilisé pour déterminer votre subvention de 2016 est de 11 770 $ pour un particulier, de 15 930 $ pour un couple et de 20 090 $ pour une famille de trois personnes. Vous pouvez trouver le FPL pour les autres années et les tailles de famille ici.
Étant donné que FPL et la limite fédérale sur les montants maximaux à la charge des clients changent chaque année, le montant en dollars de votre réduction changera chaque année..
Afin de bénéficier de la subvention qui réduit votre exposition directe, vous devez vous inscrire à un plan en argent par le biais de l'échange. En supposant que vous choisissiez un plan en argent, pour les subventions de 2016, si votre revenu est:

• 100-200 pour cent de FPL,
  • votre limite de déboursé ne sera pas plus que $ 2.250 pour un individu.
  • votre limite de déboursé ne sera pas plus que $ 4.500 pour une famille.
• 200-250 pour cent de FPL,
  • votre limite de déboursé ne sera pas plus que $ 5.450 pour un individu.
  • votre limite de déboursé ne sera pas plus que 10 900 $ pour une famille.

Pour 2017, le montant maximal pour les candidats dont le revenu est compris entre 100 et 200% du FPL augmentera légèrement pour atteindre 2 350 dollars, tandis que le montant maximal pour les personnes ayant un revenu compris entre 200 et 250% du FPL passera à 5 700 $ (dans les deux cas, la limite familiale maximale est le double de la limite individuelle).
Une réduction spéciale est disponible pour les Amérindiens dont le revenu est inférieur à 300% du FPL. Dans ce cas, l’assureur-maladie éliminera tout partage des coûts pour les avantages de santé essentiels.

Si c’est une subvention, obtenez-vous de l’argent?

La subvention maximale maximale ne vous donne pas réellement d'argent. Au lieu de cela, vous économiserez potentiellement de l'argent puisque vous payez moins avant d'atteindre votre maximum..
Si vous atteignez ce maximum et que vous continuez à utiliser les services de soins de santé, votre compagnie d’assurance maladie paiera plus pour vos soins que si vous n’aviez pas reçu de subvention. Dans ce cas, le gouvernement fédéral remboursera à votre compagnie d’assurance maladie l’argent supplémentaire dépensé en raison de votre subvention..

Qui est admissible à la subvention maximale d’assurance maladie??

Pour être admissible à cette subvention:

• Votre revenu doit être 100-250 pour cent de FPL.
• Vous devez obtenir votre assurance maladie auprès de la caisse d'assurance maladie de votre État..
• Vous devez choisir un régime de santé de niveau 1 (contrairement aux subventions de primes, qui sont calculé basé sur des plans de niveau argent, mais disponible pour être utilisé sur tous les plans de niveau en métal)
• Si vous êtes marié, votre statut de déclaration de revenus doit être enregistré conjointement. Un statut de dépôt marié séparé vous disqualifiera. (Il existe une exception spéciale si vous ne pouvez pas déposer conjointement en raison de circonstances de violence conjugale.)
• Vous devez résider légalement aux États-Unis.
• Vous ne pouvez pas être incarcéré.
• Vous ne devez pas être admissible à une couverture de votre employeur qui est considérée comme abordable et qui fournit une valeur minimale..

Comment postulez-vous pour cette subvention??

Vous n'avez rien de plus à faire pour obtenir la subvention à frais partagés. Si vous y avez droit en fonction de votre revenu, il sera automatiquement intégré aux forfaits argent qui vous sont proposés par le biais de l'échange..
Votre admissibilité aux subventions de prime et aux subventions de partage des coûts sera calculée par l’échange lorsque vous saisirez vos informations personnelles dans leur système. Préparez-vous à fournir à l’échange d’assurance maladie des informations sur votre revenu, la taille de votre famille et votre employeur si vous avez un emploi. Trouvez la bourse d'assurance maladie de votre état.
Sauf circonstances exceptionnelles, vous ne pouvez souscrire une assurance maladie que par l'échange de l'assurance maladie pendant la période d'inscription annuelle ouverte. L'inscription ouverte pour obtenir une assurance santé pour 2017 commence le 1er novembre 2016 et se termine le 31 janvier 2017 (ceci s'applique à l'assurance maladie que vous achetez vous-même, par opposition à la couverture que vous obtenez auprès d'un employeur).
Si vous bénéficiez de la subvention maximale à la charge réduite, assurez-vous d'informer votre agence d'assurance maladie si votre revenu change au cours de l'année. Si votre revenu diminue, vous pourrez peut-être modifier votre subvention afin de réduire davantage votre maximum de votre poche..

Comment les règles et les montants des subventions à la charge ont-ils changé?

La Loi sur les soins abordables stipulait à l’origine que la limite des déboursés devait être réduite de

• 2/3 pour les personnes ayant un revenu compris entre 100 et 200% du FPL.
• 1/2 pour les personnes ayant un revenu compris entre 200 et 300% du FPL.
• 1/3 pour les personnes dont le revenu est compris entre 300 et 400% du FPL.

Cependant, ce n'est pas comme ça que ça a fini par fonctionner. Le ministère de la Santé et des Services sociaux a déterminé qu'il serait impossible de réduire autant que possible le maximum de la dépense pour les personnes réalisant plus de 250% du prix FPL sans enfreindre d'autres dispositions de la loi ni augmenter de façon plus substantielle la franchise pour certains bénéficiaires de subvention . Ainsi, dans la règle finale définissant le fonctionnement de la subvention, HHS a modifié ces chiffres afin de réduire le maximum des dépenses directes d'environ:

• 2/3 pour les personnes ayant un revenu compris entre 100 et 200% du FPL
• 1/5 pour les personnes ayant un revenu compris entre 200 et 250% du FPL
• Pas de réduction pour les personnes ayant un revenu supérieur à 250% du FPL.

HHS peut ajuster ces montants chaque année lorsqu’il publie ses «Avis d’avantages et paramètres de paiement» pour l’année à venir..