Comment Obamacare a changé l'assurance maladie parrainée par l'employeur
Le marché de l'assurance maladie individuelle est aujourd'hui très différent de ce qu'il était avant la mise en œuvre de la loi sur les soins abordables (Obamacare). Et bien que les changements n'aient pas été aussi prononcés sur le marché de l'assurance maladie parrainé par l'employeur (en particulier le marché des grands groupes), de nombreux aspects de l'ACA s'appliquent aux régimes de santé que les gens passent par leurs employeurs..
Les grands employeurs sont tenus d'offrir une couverture
Avant 2014, il n'existait aucune obligation pour les employeurs de proposer une assurance maladie à leurs employés. La grande majorité des grands employeurs offraient une couverture, mais c'était leur choix. La disposition de responsabilité partagée de l'employeur de l'ACA (mandat de l'employeur) oblige les employeurs de 50 employés ou plus équivalents temps plein à offrir une assurance maladie abordable à leurs employés travaillant au moins 30 heures par semaine. S'ils ne le font pas, ils encourent une pénalité[Notez que cette pénalité est toujours en vigueur. La pénalité de mandat individuel de l'ACA ne s'applique plus après la fin de 2018, mais les grands employeurs qui n'offrent pas de couverture abordable et à valeur minimale à leurs employés à temps plein continueront à être passibles de sanctions.]
Le mandat de l'employeur devait entrer en vigueur pour tous les grands employeurs à partir de 2014, mais il a été reporté à 2015 pour les employeurs de 100 employés ou plus et jusqu'en 2016 pour les employeurs de 50 à 99 employés. Le mandat de l'employeur signifie que les employeurs doivent fournir une couverture qui respecte la valeur minimale et qui est considérée comme abordable pour l'employé. Cependant, le "problème de famille" signifie que dans certains cas, la couverture peut ne pas être abordable pour les personnes à charge des employés.
Tous les plans doivent limiter les frais déboursés
En 2018, tous les régimes de santé sans droits acquis doivent plafonner les frais déboursés à 7 350 USD pour un particulier et à 14 700 USD pour une famille. Et les régimes familiaux doivent comporter des maximums individuels maximums ne dépassant pas 7 350 $..En 2019, le montant maximal des frais remboursables admissibles est de 7 900 $ pour un particulier et de 15 800 $ pour une famille. Quelle que soit l'année, la limite des déboursés ne s'applique qu'aux soins en réseau (si vous sortez du réseau du régime, les frais déboursés peuvent être beaucoup plus élevés, voire illimités)..
La disposition relative à la limitation des frais remboursables s’applique aux régimes collectifs ainsi qu’aux régimes individuels, tant qu’ils ne sont pas protégés par des droits acquis (régimes déjà en vigueur lors de la signature de la loi ACA le 23 mars 2010) ou des droits acquis. (plans en vigueur avant la fin de 2013).
Aucune limite en dollars sur les avantages essentiels pour la santé
L’ACA a défini dix «avantages essentiels pour la santé» qui doivent être couverts par tous les nouveaux régimes individuels et en petits groupes (dans la plupart des États, un petit groupe est défini comme pouvant aller jusqu’à 50 employés, bien que la définition de petit groupe s’applique aux entreprises de moins de 100 employés. en Californie, au Colorado, à New York et au Vermont).Si vous travaillez pour un employeur comptant au plus 50 employés et que votre employeur adhère au régime depuis janvier 2014, votre régime de soins de santé couvre les avantages essentiels pour la santé sans limite en dollars sur le montant que le régime paiera pour ces avantages dans un an ou plus. tout le temps que vous avez la couverture.
Si vous travaillez pour un grand employeur (dans la plupart des États, plus de 50 employés; mais en Californie, au Colorado, à New York ou au Vermont, plus de 100 employés), votre régime de soins de santé risque de ne pas couvrir tous les avantages essentiels pour la santé, car pas obligé de le faire en vertu de l'ACA. Mais quels que soient les avantages essentiels de la santé, le régime Est-ce que couvrir, il ne peut pas imposer de limite annuelle ou à vie sur le montant que le régime paiera pour ces avantages (la plupart des régimes de grands groupes couvrent la plupart des avantages essentiels pour la santé, en particulier maintenant que les régimes de grands groupes sont nécessaires pour fournir une valeur minimale).
L’interdiction des prestations maximales à vie pour les prestations de santé essentielles s’applique même aux régimes avec droits acquis. Et l'interdiction des maximums annuels de prestations pour soins de santé essentiels s'applique aux régimes bénéficiant de droits acquis..
Aucune souscription médicale sur les régimes de petits groupes
Avant 2014, les assureurs pouvaient baser la prime d'un petit groupe sur l'historique médical du groupe, bien que certains États aient limité ou interdit cette pratique. Depuis 2014, l’ACA interdit aux compagnies d’assurance maladie d’utiliser les antécédents médicaux d’un petit groupe pour déterminer les primes. Encore une fois, dans la plupart des États, cela s'applique aux employeurs de 50 employés ou moins.Les conditions préexistantes sont couvertes sans périodes d'attente
Avant l'ACA, les régimes parrainés par les employeurs pouvaient imposer des périodes d'attente pour les affections préexistantes si l'inscrit n'avait pas maintenu une couverture continue avant de s'inscrire au plan (selon les conditions de la HIPAA, les inscrits ayant maintenu une couverture admissible permanente avant de s'inscrire). n'étaient pas soumis à des périodes d'attente pour leurs conditions préexistantes).Cela signifiait que la couverture d'un nouvel employé pouvait être en vigueur (avec les cotisations de l'employé), mais que les conditions préexistantes n'étaient pas encore couvertes. L'ACA change cela. Les régimes de santé parrainés par l'employeur (y compris les régimes de droits acquis et de grands-mères) ne peuvent pas imposer de périodes d'attente de condition préexistantes aux nouveaux inscrits, qu'ils aient ou non une couverture continue avant de s'inscrire au régime..
Tous les plans incluent une couverture de maternité
Aux États-Unis, depuis 1978, les régimes d’assurance maladie parrainés par l’employeur sont tenus d’inclure une couverture de maternité si l’employeur compte 15 employés ou plus et choisit de proposer une assurance maladie. Et dans 19 États, des réglementations étaient en vigueur avant l'ACA qui exigeaient une couverture de maternité pour les régimes de petits groupes même lorsque l'employeur comptait moins de 15 employés..Mais les soins de maternité sont l’un des avantages essentiels de l’ACA en matière de santé, ce qui signifie qu’ils sont inclus dans tous les nouveaux plans individuels et petits groupes vendus depuis 2014. Cela comble les lacunes dans les États où les régimes très petits (moins de 15 employés) doivent couvrir les soins de maternité avant 2014. Il n'y a pas de mandat pour les employeurs de moins de 50 employés. Mais si les petits groupes choisissent d’offrir une couverture à leurs employés, le régime inclura désormais les soins de maternité dans chaque État..
Les périodes d'attente ne peuvent dépasser 90 jours
Une fois qu'un employé est considéré comme éligible à la couverture d'un régime offert par un employeur, le délai de carence de la couverture ne peut pas dépasser 90 jours (d'autres règles s'appliquent dans le cas où les employés sont tenus de travailler un certain nombre d'heures ou de se voir attribuer une classification d'emploi particulière. ordre à déterminer admissible à la couverture).[Notez que cela diffère des périodes d'attente des conditions préexistantes décrites ci-dessus. Un employeur peut toujours faire attendre un employé admissible jusqu'à 90 jours pour que la couverture commence. Mais une fois que cela commence, il ne peut y avoir aucune période d'attente supplémentaire avant que la couverture entre en vigueur pour des conditions préexistantes.]
