Quelle quantité de ma chirurgie ma couverture d'assurance maladie couvrira-t-elle?
Les préoccupations concernant les coûts suivront probablement de près. Si vous avez une assurance maladie, vous voudrez savoir quelle part de la chirurgie vous pouvez attendre de votre plan.
La bonne nouvelle est que la plupart des régimes couvrent une grande partie des coûts de la chirurgie pour des interventions jugées médicalement nécessaires, c'est-à-dire une opération chirurgicale destinée à vous sauver la vie, à améliorer votre santé ou à éviter une éventuelle maladie. Cela peut aller d'une appendicectomie à un pontage cardiaque, mais cela peut également inclure des procédures telles que la rhinoplastie (travail du nez) pour corriger un problème de respiration..
Bien que la plupart des chirurgies esthétiques ne soient pas couvertes par une assurance, certaines opérations sont généralement considérées comme médicalement nécessaires lorsqu'elles sont effectuées en conjonction avec une chirurgie améliorant la santé. Un bon exemple est celui des implants mammaires faits pendant ou après une chirurgie pour le cancer du sein..
La couverture varie selon l'assureur
Chaque plan de santé est différent. Pour mieux vous renseigner sur les ramifications financières de votre chirurgie, vos devoirs sont à deux volets:- Demandez à votre chirurgien de vous fournir une liste détaillée des coûts normalement associés à votre procédure, ainsi que de la préparation, des soins et des fournitures nécessaires. Notez que les hôpitaux et les médecins ne peuvent parfois pas fournir d’estimations précises, car ils ne savent pas nécessairement ce qu’ils vont rencontrer après le début de la procédure. Mais plus vous posez de questions, plus vous aurez d'informations.
- Lisez le résumé que vous avez reçu lors de votre inscription à votre plan. Dans cette brochure, les compagnies d’assurance énumèrent généralement les coûts des soins couverts et exclus. Contactez votre compagnie d'assurance maladie si vous ne possédez pas ces informations.
Autres articles Ajouter au coût
Le coût financier de la chirurgie dépasse le coût d'une intervention individuelle. Les autres coûts peuvent inclure:- Tests préopératoires, tels que prélèvements sanguins et radiographies, qui aident votre médecin à se préparer à la chirurgie et / ou à en assurer le bon état.
- Utilisation de la salle d'opération ou du cadre de la chirurgie, avec un coût horaire ou par procédure.
- Co-chirurgiens ou assistants chirurgicaux (y compris les médecins et / ou infirmières) qui aident en salle d'opération.
- Sang, plasma ou autre soutien biologique dont vous pourriez avoir besoin pour maintenir votre condition stable.
- Anesthésie, médication intraveineuse et / ou médecin (s) nécessaire (s) pour l’offrir.
- Les honoraires du chirurgien, qui sont généralement distincts de ceux de la chirurgie.
- Équipement médical durable. Cela inclut des choses comme des béquilles ou des attelles qui pourraient être nécessaires après votre chirurgie.
- La salle de réveil ou la zone dans laquelle vous êtes soigné après la chirurgie.
- Votre séjour à l'hôpital si vous avez besoin de soins hospitaliers.
- Soins infirmiers à temps partiel ou thérapie dont vous pourriez avoir besoin pendant votre convalescence à la maison.
Comprendre le réseau de votre régime d'assurance
En outre, il est important de comprendre si tous les prestataires impliqués dans vos soins font partie du réseau de votre assureur. Vous avez peut-être choisi un hôpital et un chirurgien en réseau avec votre plan, mais il est probable que d'autres prestataires participent à votre chirurgie. Les chirurgiens assistants, les radiologues, les anesthésiologistes et les fournisseurs d’équipement médical durable sont quelques exemples de fournisseurs qui pourraient ne pas figurer dans le réseau de votre plan, alors même qu'ils dispensent des soins dans un hôpital de votre réseau et travaillent avec votre organisation chirurgien de réseau.Dans certains cas, vous pourriez même ne pas être au courant qu'un fournisseur hors réseau était impliqué - si le traitement est fourni pendant que vous êtes sous anesthésie, par exemple. Mais cela ne vous empêchera pas nécessairement d’être bloqué avec une facture hors réseau, en plus des frais de réseau auxquels vous vous attendiez..
Certains États ont promulgué des lois ou des réglementations pour protéger les patients de la facturation par solde surprise dans des situations de ce type (par exemple, lorsque le patient reçoit un traitement dans un hôpital en réseau, mais que certains des prestataires impliqués dans les soins ne font pas partie du réseau)..
Et le gouvernement fédéral a mis en place des protections supplémentaires (à compter de 2018) pour les plans vendus dans les bourses de l'assurance-maladie. Dans le cadre de ces régimes, les sociétés d’assurance sont tenues de comptabiliser les frais hors réseau des fournisseurs auxiliaires installés dans un réseau du réseau dans la limite des déboursés du réseau du patient (à moins que la société d’assurance ne prévienne le patient de manière adéquate). à l’avance de la chirurgie, des coûts hors réseau peuvent être encourus et ne seront pas comptabilisés dans le plafond du patient dans le réseau du patient). Toutefois, les régimes qui ne couvrent pas les soins hors réseau ne sont pas soumis à cette règle. Ainsi, si vous avez une HMO ou une EPO qui ne couvre pas les soins hors réseau, le montant facturé pour les services auxiliaires fournis par un fournisseur hors réseau ne sera pas pris en compte dans votre réseau hors réseau. casquette de poche.
Et même si les assureurs doivent comptabiliser les coûts hors réseau dans le plafond des déboursés dans le réseau dans ces situations, le patient est toujours responsable des coûts et peut toujours être facturé en fonction du solde de la transaction. fournisseur de réseau.
En conséquence, il incombe au patient de vérifier deux ou trois fois l’état du réseau de toutes les personnes susceptibles de participer à la chirurgie. Il est dans votre intérêt de rencontrer quelqu'un du service de la facturation et de lui poser de nombreuses questions. Renseignez-vous sur l'état du réseau des prestataires susceptibles de participer à votre chirurgie en coulisse (par exemple, le radiologue qui lira vos scanners, le laboratoire qui traitera vos tests, l'anesthésiste, le fournisseur de matériel médical durable, etc.) . Obtenez une confirmation écrite de la présence de ces fournisseurs sur le réseau. Si ce n'est pas le cas, demandez à l'hôpital si un fournisseur intégré au réseau peut être utilisé à la place..
Si cela n’est pas possible, vous pouvez envisager de changer d’hôpital et / ou de chirurgien afin d’éviter toute facture en dehors du réseau. S'il s'avère qu'il n'y a pas d'option pour une chirurgie entièrement en réseau dans votre région, vous pouvez contacter votre compagnie d'assurance - avant l'opération - pour voir si elle mettra en place un arrangement temporaire en réseau avec les prestataires. qui sera impliqué dans votre chirurgie.
Quand le projet de loi arrive
Même avec cette connaissance, comprendre votre facture d'hôpital peut être difficile. Les formats varient, mais vous pouvez vous attendre à voir:- Charges totales
- Paiement d'assurance total, si votre plan a examiné les frais avant la réception de la facture
- Total ajustement assurance - montant actualisé par l'hôpital en vertu de son contrat avec l'assureur
- Total des réductions patient, réduction facultative que l'hôpital peut étendre à un patient (à vérifier auprès du bureau commercial de l'hôpital)
- Montant total dû par le patient
