Combien coûte la fraude à l'assurance-maladie?
Cas de fraude à l'assurance-maladie connus
Regardez ces cas de 2017. Malheureusement, d'autres suivront certainement.- En février 2017, un propriétaire de clinique de New York a été condamné à cinq ans de prison et à une amende de 8 millions de dollars après avoir payé des personnes sans abri pour qu'elles subissent des tests médicalement inutiles facturés à Medicare et à Medicaid..
- En mai 2017, deux assureurs de Medicare Advantage ont convenu d'un règlement de 32 millions de dollars après qu'un dénonciateur ait révélé que des dossiers médicaux avaient été manipulés pour que les patients aient l'air plus malades qu'ils ne l'étaient, ce qui entraînait des trop-payés du gouvernement..
- En juin 2017, Genesis Healthcare a versé 54 millions de dollars pour régler des allégations de facturation de soins inutiles en soins palliatifs et de réadaptation..
- En juillet 2017, le ministère de la Justice a éliminé un réseau de fraude de 1,3 milliard de dollars visant Medicaid et Medicare. 57 médecins, 162 infirmières et 36 pharmaciens ont été exclus de tous les programmes de santé fédéraux pour le détournement et l'abus d'opioïdes.
- En août 2017, un médecin du Texas a été condamné à 35 ans de prison et à une amende de 268 millions de dollars pour complot et fraude à l'encontre de Medicaid et de Medicare. Il a falsifié des dossiers médicaux pour commander des tests et des services médicaux inutiles..
- En octobre 2017, trois médecins new-yorkais ont été condamnés à une peine de deux ans et demi de prison pour avoir accepté des pots-de-vin dans un programme Medicare de 100 millions de dollars avec une entreprise de laboratoires du New Jersey..
Pourquoi la fraude médicamenteuse est-elle un problème?
Les fonds Medicare sont limités. Ce n'est un secret pour personne que le fonds fiduciaire Medicare devrait être épuisé d'ici 2028. Les États-Unis ne peuvent se permettre de perdre cet argent en raison de fraudes, de gaspillages et d'abus. C'est pourquoi le gouvernement fédéral a mis en place une législation pour punir ceux qui exploitent le système de santé et récupérer les fonds perdus..Ce sont les lois, leur fonctionnement et leurs sanctions. Veuillez noter que les pénalités sont soumises à l'inflation.
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Statut anti-recul (AKS)
Adopté en vertu des amendements de 1972 sur la sécurité sociale, le Statut anti-Kickback (42 USC § 1320a-7b (b)) interdit l'échange (ou l'offre d'échange) de tout objet de valeur (pots-de-vin, rabais, ristournes, etc.) contre des références sont payés par un programme de santé fédéral.
Exemple
Une entreprise d'appareils cardiaques peut offrir à un cardiologue un recul pour effectuer davantage d'opérations chirurgicales avec ses appareils..
Quelles sont les pénalités?
Les sanctions pénales peuvent comprendre des amendes pouvant aller jusqu’à 25 000 dollars par commission et / ou une peine de prison de cinq ans. Les sanctions civiles peuvent aller jusqu'à 50 000 $. Les contrevenants à l'AKS seront également exclus de la participation aux programmes de santé fédéraux pendant au moins cinq ans..
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Loi sur les sanctions pécuniaires civiles (CMP)
Qu'Est-ce que c'est?La loi sur les sanctions pécuniaires civiles (§ 1320a-7a, § 42 des États-Unis) prévoit des sanctions civiles pour les violations de la loi anti-Kickback (AKS). En plus de traiter les pots-de-vin, les amendements à la loi de la Loi sur les soins abordables pénalisent spécifiquement les contrevenants pour avoir organisé des services avec des entités exclues des programmes fédéraux, en faisant des déclarations frauduleuses sur des applications ou des contrats avec des programmes fédéraux, en générant de fausses demandes, en omettant de signaler les donner au gouvernement un accès rapide aux documents.
Exemple
Medicare demande une vérification des dossiers pour une date précise, mais le bureau du médecin ne met pas les dossiers médicaux à disposition à temps.
Quelles sont les pénalités?
Les sanctions civiles vont de 10 000 $ à 50 000 $, selon l'infraction commise. Les contrevenants sont également passibles de dommages et intérêts pouvant aller jusqu'à trois fois le montant réclamé à tort..
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Loi sur les fausses revendications (FCA)
Qu'Est-ce que c'est?La False Claims Act, telle que nous la connaissons aujourd'hui, est fondée sur un amendement de 1986 à la loi initiale adoptée en 1863. Également connue sous le nom de loi de Lincoln, elle a été créée pour la première fois pendant la guerre de sécession. l'armée de l'Union. Cette loi interdit à quiconque de soumettre sciemment au gouvernement fédéral des réclamations fausses ou frauduleuses..
Exemple
Un dermatologue soumet une facture pour une biopsie de la peau qu'il n'a jamais pratiquée.
Quelles sont les pénalités?
Les sanctions civiles (31 § § 3729-3733 aux États-Unis) vont de 10 781 $ à 21 563 $ par réclamation, plus trois fois les dommages que le gouvernement fédéral a subis en raison de la fausse réclamation. Les sanctions pénales (18 U.S.C. § 287) comprennent l’emprisonnement et des amendes pénales pouvant aller jusqu’à 250 000 USD pour un particulier et à 500 000 USD pour une société par réclamation..
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Loi sur la fraude en matière de soins de santé
Qu'Est-ce que c'est?La loi relative à la fraude en matière de soins de santé (18 USC § 1347) est une disposition de la loi sur la sécurité sociale qui stipule que l’exécution intentionnelle (ou la tentative d’exécution) d’un stratagème visant à frauder un programme de prestations de soins de santé ou à utiliser de fausses déclarations pour obtenir des fonds un programme de santé fédéral.
Exemple
Un pharmacien ne distribue pas le nombre approprié de pilules opioïdes à un patient. Au lieu de cela, il détourne les pilules pour les vendre directement à d'autres clients.
Quelles sont les pénalités?
Les sanctions pénales peuvent aller jusqu’à 250 000 dollars d’amende et / ou jusqu’à 20 ans d’emprisonnement..
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Stark Statute (loi relative à l'auto-référence par un médecin)
Qu'Est-ce que c'est?Le Statut de Stark (42 U.S.C. § 1395nn) interdit à un médecin de renvoyer des services de santé vers une entité lorsque le médecin (ou un membre de sa famille) a un intérêt en tant que propriétaire / investisseur ou un mécanisme d'indemnisation..
Exemple
Un médecin oriente les patients atteints de MPOC vers une entreprise d'approvisionnement en oxygène appartenant à son épouse..
Quelles sont les pénalités?
Tous les paiements provenant de ces renvois doivent être remboursés aux parties appropriées. Une amende de 15 000 $ peut être imposée pour chaque service fourni. Il peut également y avoir une amende de 100 000 $ pour avoir conclu un arrangement illégal. Les contrevenants peuvent être totalement exclus du programme Medicare.
Un mot de Verywell
Des milliards de dollars sont facturés chaque année par Medicare et Medicaid. Que la fraude soit commise intentionnellement ou que le gaspillage et les abus soient commis par inadvertance, des lois sont en place pour se protéger contre ces pertes financières et pour sanctionner ceux qui prennent à tort de l'argent au gouvernement..Ce dont nous avons besoin, c'est de faire respecter ces lois. L'avenir du Medicare Trust Fund en dépend.
