Comment fonctionne Medicaid

Medicaid est un programme d'assistance sociale fournissant des prestations d'assurance maladie aux personnes à faible revenu aux États-Unis. Que vous soyez un bénéficiaire de Medicaid ou si vous souhaitez le devenir, comprendre le fonctionnement de Medicaid peut faciliter l'obtention des soins de santé dont vous avez besoin. Si vous n'êtes pas un bénéficiaire de Medicaid, mais si vous travaillez avec des bénéficiaires, comprendre le fonctionnement de Medicaid peut vous aider à fournir à vos patients ce dont ils ont besoin..

Fonctionnement de Medicaid du point de vue d’un destinataire

Admissibilité à Medicaid
L'admissibilité à Medicaid est au moins partiellement basée sur le revenu. Dans certains États, les résidents dont le revenu est égal ou inférieur à 138% du seuil de pauvreté fédéral seront admissibles à Medicaid. Pour pouvoir bénéficier de Medicaid dans d’autres États, vous devez remplir différents critères de faible revenu et appartenir à un groupe vulnérable tel qu'un enfant, une femme enceinte, une personne âgée, une personne handicapée, une personne aveugle ou le parent d'un jeune enfant.
En outre, certains États exigent que vous respectiez les directives relatives aux actifs afin d'obtenir Medicaid. Par exemple, même si vous êtes une personne âgée à faible revenu, vous ne pourrez peut-être pas prétendre à Medicaid si 100 000 USD sont détenus dans un compte de retraite parce que vos avoirs sont trop importants..
Il est courant que les États disposent de plusieurs manières pour qu'une personne soit admissible à Medicaid. Par exemple, vous pourriez avoir droit à un revenu inférieur à 138% du FPL, à un revenu inférieur à 200% du FPL et être enceinte, ou à un revenu de sécurité supplémentaire. Combien y a-t-il de façons de se qualifier pour Medicaid et les critères d'éligibilité exacts varient d'un État à l'autre.
Avantages de Medicaid
Les avantages que vous recevez lorsque vous recevez Medicaid varient d’un État à l’autre, ainsi que d’une personne à l’autre dans un État. Les réglementations fédérales exigent que certaines prestations de base soient fournies à certains bénéficiaires vulnérables dans chaque État. Cependant, au-delà de cela, les États ont la possibilité de décider quels avantages offrir à quels groupes de personnes.
Par exemple, un État peut fournir à tous les bénéficiaires qui remplissent les critères d'admissibilité à Medicaid, sous un même ensemble de critères, des prestations complètes d'assurance maladie Medicaid. Il pourrait fournir aux personnes qualifiées selon un ensemble de critères différent seulement quelques-uns des avantages que le premier groupe a obtenus..
La manière dont vous accédez à vos avantages Medicaid si vous êtes un bénéficiaire de Medicaid varie d’un État à l’autre et au sein de chaque État. Cependant, quelques méthodes sont courantes.

• Service payant. Si vos avantages Medicaid sont livrés selon la méthode de rémunération à l'acte, vous êtes libre de consulter tout médecin, hôpital ou autre fournisseur qui acceptera les paiements Medicaid. Chaque prestataire sera payé par Medicaid pour le service rendu chaque fois que vous demanderez des soins..
• Protocole de soins. Si vos avantages Medicaid sont fournis par le biais de soins gérés tels qu'une HMO, vous ne pouvez obtenir des soins que de prestataires situés dans le réseau de prestataires de soins gérés. En outre, vous devrez peut-être obtenir une autorisation préalable avant de recevoir certains types de soins ou obtenir une recommandation de votre médecin de soins primaires. Souvent, les programmes d’Etat de Medicaid passeront des contrats avec des compagnies d’assurance maladie privées pour fournir des services de soins gérés. Dans cette situation, vos services Medicaid peuvent être fournis ou administrés par une compagnie d’assurance maladie privée telle que Croix Bleue, UnitedHealthcare, Humana ou d’autres assureurs maladie privés..

Dans certains cas, vous ne pourrez peut-être pas choisir un plan de gestion des soins ou un plan de rémunération à l'acte lors de votre inscription à Medicaid. Dans d'autres cas, vous pouvez choisir entre eux lorsque vous vous inscrivez. Vous pouvez également disposer d'un système hybride dans lequel votre État contracte avec une organisation de gestion des soins pour fournir la plupart de vos avantages Medicaid, mais quelques-uns de vos avantages Medicaid sont fournis à l'acte. Par exemple, les soins médicaux, l'hospitalisation, les soins préventifs, les laboratoires et les rayons X sont fournis dans le cadre d'un contrat de gestion des soins, mais les services de transport médical peuvent être fournis à l'acte..
Quelle que soit la méthode utilisée par Medicaid pour vous procurer des avantages, les médecins, les infirmières, les cliniques et les hôpitaux de votre propre communauté sont ceux qui fournissent réellement vos services de soins de santé. Il est fort probable que vous receviez vos soins dans le même hôpital ou auprès du même groupe de médecins que certains de vos voisins non-Medicaid, bien que vous payiez probablement moins pour ces services que vos voisins.
Dans certaines régions, vous devrez peut-être magasiner pour trouver un médecin qui acceptera de nouveaux patients de Medicaid dans sa pratique. Dans d'autres domaines, il n'y a pas de problème à trouver un fournisseur.
Contrairement à l'assurance maladie privée, la plupart des bénéficiaires de Medicaid ont accès à Medicaid sans avoir à payer de primes mensuelles. De même, la plupart des services de soins de santé sont fournis aux bénéficiaires de Medicare sans avoir à payer de franchise, de quote-part ou de coassurance pour le service. Cependant, certains États étudient des moyens d'imposer des frais nominaux de partage des coûts pour certains services. Par exemple, un État peut fournir gratuitement des services de salle d'urgence en cas d'urgence, mais peut facturer une quote-part de 25 $ si la visite à l'urgence concerne quelque chose qui aurait pu être pris en charge chez votre médecin..

Demander Medicaid

Vous pouvez demander Medicaid de deux manières différentes..

1. Postulez en contactant directement le bureau du programme Medicaid de votre état. Recherchez les informations de contact du programme Medicaid de votre état sur la page Profils d’état du site Medicaid.gov..
2. Postulez en remplissant une demande d’assurance maladie auprès de l’échange d’assurance maladie de l’Affordable Care Act de votre État. S'il semble que vous serez qualifié pour Medicaid, l'échange traitera votre demande pour Medicaid ou la transmettra au programme Medicaid de votre état. Dans ce cas, vous recevrez des instructions supplémentaires sur ce que vous devez faire pour finaliser votre application Medicaid. Trouvez l’échange d’assurance maladie de votre état grâce à ce chercheur de marché à Healthcare.gov.

Comment fonctionne Medicaid d'un point de vue gouvernemental

Medicaid est un programme conjoint fédéral et étatique. Le gouvernement fédéral met en place des réglementations qui fournissent un vaste cadre universel que tous les programmes de Medicaid doivent suivre. Chaque État conçoit et gère son propre programme Medicaid dans le cadre de la réglementation fédérale.
Étant donné que les réglementations fédérales permettent une grande flexibilité de conception, les programmes de Medicaid varient d'un État à l'autre. Par exemple, si une personne recevant Medicaid dans un État devait déménager, il se peut qu'elle ne réponde pas aux critères d'éligibilité dans son nouvel État. S'il remplissait les critères d'éligibilité de Medicaid dans son nouvel état, les avantages qu'il aurait reçus pourraient différer de ceux de son ancien état..
Financement Medicaid
Medicaid est financé par des fonds du gouvernement fédéral et du gouvernement de chaque État. Le gouvernement fédéral fournit 50 à 83% des fonds nécessaires aux bénéficiaires traditionnels de Medicaid. Les états fournissent le reste des fonds.
Plus les résidents d'un État sont riches, en fonction du revenu par habitant, plus le pourcentage des fonds fournis par le gouvernement fédéral sera faible. Le reste des fonds provient de votre état. Vous pouvez voir exactement quel pourcentage des fonds du programme Medicaid de votre État provient du gouvernement fédéral ici.
Une exception notable à la règle des 50-83% pour le financement fédéral de Medicaid est l'extension de Medicaid créée par la Loi sur les soins abordables. Le gouvernement fédéral supporte 90 à 100% des coûts de fourniture de Medicaid à ceux qui ne reçoivent que Medicaid en raison de l'expansion de Medicaid d'ACA.
Medicaid et la loi sur les soins abordables
Les auteurs de l'ACA avaient initialement prévu dans tous les États de fournir une couverture Medicaid aux résidents dont les revenus atteignaient 138% du FPL ou moins. Cependant, une décision de la Cour suprême a rendu cette extension de Medicaid facultative. Certains États ont choisi d'étendre Medicaid comme prévu à l'origine par les auteurs de l'ACA; d'autres états ont choisi de ne pas développer Medicaid. Dans les États qui n'ont pas étendu Medicaid, il est plus difficile de se qualifier pour Medicaid et un pourcentage plus élevé de résidents à faible revenu reste non assuré que dans les États qui ont choisi d'étendre Medicaid..
En savoir plus sur Medicaid
Medicaid est un labyrinthe complexe et en constante évolution où les gouvernements des États et fédéral se croisent avec les gouvernements locaux, les entreprises privées à but lucratif, les organisations à but non lucratif et les particuliers. Ensemble, Medicare et Medicaid apportent des bienfaits pour la santé à plus de 100 millions de personnes.