HMO, OPP, EPO, POS - Quel plan devriez-vous choisir?
Vue d'ensemble
- HMO = Organisme de maintenance sanitaire: Les primes HMO ont tendance à avoir des primes mensuelles et un partage des coûts moins élevés que ceux des régimes avec moins de restrictions de réseau, mais ils nécessitent une référence de fournisseur de soins primaires et ne paient pas les soins hors réseau, sauf en cas d'urgence..
- PPO = Organisation du fournisseur préféré: Les OPP ont ce nom parce qu’ils ont un réseau de fournisseurs qu’ils préférer que vous utilisez, mais ils paieront quand même pour des soins hors réseau. Étant donné qu'ils sont moins restrictifs que la plupart des autres types de régimes, ils ont tendance à avoir des primes mensuelles plus élevées et nécessitent parfois un partage des coûts plus élevé. Les OPP ont perdu une partie de leur popularité ces dernières années, les régimes de santé réduisant la taille de leurs réseaux de fournisseurs et se tournant de plus en plus vers les EPO et les HMO dans le but de contrôler les coûts. Les OPP sont encore courants parmi les régimes de soins de santé parrainés par les employeurs, mais ont complètement disparu du marché de l'assurance individuelle dans certains États (l'assurance individuelle est le type que vous achetez seul, y compris par l'échange dans votre État, par opposition à l'obtention auprès d'un employeur).
- EPO = organisation fournisseur exclusif: Les OEB portent ce nom car ils utilisent un réseau de fournisseurs exclusivement. Vous devez vous en tenir aux fournisseurs figurant sur cette liste sinon l’OEB ne paiera pas. Cependant, une EPO ne vous fera généralement pas recevoir une recommandation d'un médecin de premier recours afin de rendre visite à un spécialiste. Pensez à un EPO semblable à un OPP mais sans couverture pour les soins hors réseau.
- POS = Point de service: Les plans de PDV ressemblent aux HMO, mais sont moins restrictifs en ce sens que vous êtes autorisé, dans certaines circonstances, à obtenir des soins hors du réseau, comme vous le feriez avec un PPO. Comme les HMO, de nombreux plans de PDV exigent que vous ayez une référence PCP pour tous les soins, qu'ils soient en réseau ou hors réseau..
[Les régimes d’indemnité médicaux fixes sont considérés comme des prestations exceptées en vertu de la Loi sur les soins abordables et ne sont pas soumis à ses règlements; la couverture d'un plan d'indemnisation fixe n'est pas considérée comme une couverture minimale essentielle, ce qui signifie que les personnes bénéficiant de ces plans ne sont pas considérées comme assurées et sont soumises à la pénalité de mandat individuel de l'ACA, qui est encore en vigueur jusqu'à la fin de 2018.] .
Notez qu'un autre acronyme fréquemment utilisé, HSA, ne fait pas référence à un type de soins gérés. HSA signifie compte d’épargne santé et les plans qualifiés HSA peuvent être des plans HMO, OPP, EPO ou POS. Les plans qualifiés HSA doivent répondre à des exigences spécifiques de conception de plans définies par l'IRS, mais ils ne sont pas limités en termes de type de soins gérés qu'ils utilisent..
Afin de choisir le type de plan de santé le mieux adapté à votre situation, vous devez comprendre les six différences importantes entre les plans de santé et leur impact sur chacun d’eux. Ensuite, vous devez apprendre comment fonctionnent les plans HMO, OPP, EPO et POS, en fonction de ces six points de comparaison..
Points de Différenciation
Les six différences fondamentales entre HMO, OPP, EPO et PLV sont les suivantes:- Que vous soyez obligé ou non d'avoir un médecin de premier recours
- Que vous soyez ou non obligé de consulter un spécialiste ou d'obtenir d'autres services
- Si vous devez ou non avoir des services de soins de santé pré-autorisés
- Que le plan de santé paie ou non les soins que vous recevez en dehors de son réseau de prestataires
- Combien de partage des coûts vous êtes responsable de payer lorsque vous utilisez votre assurance santé
- Si vous devez ou non déposer des réclamations d'assurance et faire de la paperasse
Comment comparer les plans
Les réglementations en matière d’assurance maladie varient d’un État à l’autre et il arrive parfois qu’un régime ne reste pas fidèle à la conception d’un régime type. Utilisez ce tableau comme guide général, mais lisez en petits caractères le Résumé des garanties et des avantages pour chaque régime que vous envisagez d’utiliser avant de vous inscrire. De cette façon, vous saurez exactement ce que chaque plan attend de vous et ce que vous pouvez en attendre..| Requiert PCP | Requiert des références | Nécessite une autorisation préalable | Paye les soins hors réseau | Le partage des coûts | Devez-vous déposer des documents de réclamation? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Oui | Oui | Généralement pas nécessaire. Si nécessaire, PCP le fait. | Non | Typiquement plus bas | Non |
| POS | Oui | Oui | Pas habituellement. Si nécessaire, PCP le fait probablement. Les soins hors réseau peuvent avoir des règles différentes. | Oui, mais nécessite une référence PCP. | Généralement plus faible dans le réseau, plus élevé pour hors du réseau. | Seulement pour les réclamations hors réseau. |
| EPO | Non | Non | Oui | Non | Typiquement plus bas | Non |
| PPO | Non | Non | Oui | Oui | Généralement plus élevé, en particulier pour les soins hors réseau. | Seulement pour les réclamations hors réseau. |
Exigence du médecin
Certains types d’assurance maladie exigent que vous ayez un médecin de premier recours. Dans ces plans de santé, le rôle du PCP est si important que celui-ci vous attribuera un PCP si vous n'en choisissez pas rapidement un dans la liste. Les plans HMO et POS nécessitent un PCP.Dans ces plans, le PCP est votre médecin principal, qui coordonne également tous vos autres services de soins de santé. Par exemple, votre PCP coordonne les services dont vous avez besoin, tels que la thérapie physique ou l'oxygène à domicile. Il ou elle coordonne également les soins que vous recevez de spécialistes.
Parce que votre PCP décide si vous avez besoin de consulter un spécialiste ou d'avoir un type spécifique de service ou de test de soins de santé, dans ces plans, votre PCP agit en tant que contrôleur d'accès contrôlant votre accès aux services de soins de santé spécialisés..
Dans les régimes sans exigence de PCP, avoir accès à des services spécialisés peut être moins fastidieux, mais vous avez davantage de responsabilités pour coordonner vos soins. Les plans EPO et PPO ne nécessitent pas de PCP.
Exigence de renvoi
En règle générale, les régimes de soins de santé qui vous obligent à avoir un PCP exigent également que vous soyez référés par votre PCP avant de voir un spécialiste ou d'obtenir tout autre type de service de soins de santé non urgent. Exiger une recommandation est la façon dont la compagnie d'assurance-maladie contrôle les coûts en s'assurant que vous avez vraiment besoin de voir ce spécialiste ou d'obtenir ce service ou ce test coûteux..Les inconvénients de cette exigence comprennent les retards dans les consultations avec un spécialiste et la possibilité de ne pas être d’accord avec votre PCP sur la nécessité de consulter un spécialiste. En outre, le patient peut avoir des coûts supplémentaires en raison de la quote-part requise pour la visite du PCP ainsi que pour la visite du spécialiste..
Les avantages de l'exigence incluent une assurance que vous allez au bon type de spécialiste et à la coordination experte de vos soins. Si vous avez beaucoup de spécialistes, votre PCP est informé de ce que chaque spécialiste fait pour vous et veille à ce que les traitements spécifiques à une spécialité ne soient pas en conflit les uns avec les autres..
Bien que les plans HMO et POS aient généralement des exigences en matière d’aiguillage, certains plans de soins gérés, qui exigeaient traditionnellement des renvois PCP, sont passés à un modèle «d’accès ouvert» qui permet aux membres de voir des spécialistes dans le réseau du plan sans renvoi. Donc, bien qu'il y ait des généralités sur les régimes de soins gérés, rien ne peut remplacer la lecture en petits caractères de votre propre régime ou des régimes que vous envisagez.
Pré-autorisation
Une exigence de pré-autorisation ou d'autorisation préalable signifie que la compagnie d'assurance-maladie vous oblige à obtenir la permission de certains types de services de santé avant de pouvoir obtenir ces soins. Si vous ne le faites pas pré-autorisé, le plan de santé peut refuser de payer pour le service.Les plans de santé contrôlent les coûts en s'assurant que vous avez vraiment besoin des services que vous recevez. Dans les régimes qui exigent un PCP, le médecin est principalement responsable de s'assurer que vous avez vraiment besoin des services que vous recevez. Les régimes qui ne nécessitent pas de PCP (comme les plans EPO et PPO) utilisent l'autorisation préalable comme un moyen d'atteindre le même objectif: le plan de santé ne prend en charge que les soins médicalement nécessaires..
Les plans diffèrent quant aux types de services qui doivent être préautorisés mais exigent presque universellement que les admissions à l'hôpital et les chirurgies non urgentes soient préautorisées. Beaucoup exigent également une autorisation préalable pour des choses telles que l'IRM ou la tomodensitométrie, les médicaments sur ordonnance coûteux et le matériel médical comme l'oxygène à domicile et les lits d'hôpitaux. En cas de doute, appelez votre compagnie d'assurance avant de planifier une procédure médicale pour savoir si une autorisation préalable est nécessaire..
La pré-autorisation est parfois rapide et vous en aurez l'autorisation avant même de quitter le cabinet du médecin. Plus souvent, cela prend quelques jours. Dans certains cas, cela peut prendre des semaines.
Soins hors réseau
Les organismes HMO, OPP, EPO et POS ont tous des réseaux de fournisseurs. Ce réseau comprend des médecins, des hôpitaux, des laboratoires et d’autres prestataires qui ont un contrat avec le plan de santé ou, dans certains cas, sont employés par le plan de santé. Les plans diffèrent quant à savoir si les services de soins de santé fournis par des fournisseurs qui ne font pas partie de votre réseau sont couverts.Si vous consultez un médecin hors réseau ou si votre test sanguin est effectué dans un laboratoire hors réseau, certains régimes de soins de santé ne paieront pas. Vous devrez payer la totalité de la facture pour les soins que vous avez reçus hors du réseau. Les soins d'urgence constituent une exception. Les plans de gestion des soins couvrent les soins d'urgence reçus dans une salle d'urgence hors réseau tant que le plan de santé reconnaît que les soins étaient vraiment nécessaires et constituaient une urgence (notez que les prestataires d'urgence hors réseau peuvent toujours vous facturer la différence entre ce qu'ils facturent et ce que votre assureur paie, et cela peut vous laisser sur le crochet pour une somme d'argent importante).
Dans d’autres régimes, l’assureur paiera pour des soins hors réseau. Cependant, vous devrez payer une franchise et / ou un pourcentage du coût plus élevé que si vous aviez reçu les mêmes soins en réseau..
Quelle que soit la conception du plan, les fournisseurs hors réseau ne sont liés par aucun contrat avec votre compagnie d'assurance maladie. Même si votre assurance PDV ou OPP prend en charge une partie des coûts, le fournisseur de soins médicaux peut vous facturer la différence entre leurs frais habituels et le montant des frais payés par votre assurance. S'ils le font, vous êtes responsable de le payer. C'est ce qu'on appelle la facturation à l'équilibre, et c'est légal dans la plupart des états pour les soins hors réseau, même dans des situations d'urgence.
Le partage des coûts
Le partage des coûts implique de payer une partie de vos propres dépenses de soins de santé - vous partagez le coût de vos soins de santé avec votre compagnie d'assurance maladie. Les franchises, les co-paiements et la coassurance sont tous des types de partage des coûts.Les plans de santé diffèrent par le type et le degré de partage des coûts dont ils ont besoin. En règle générale, les régimes de soins de santé plus restrictifs vous récompensent par des exigences de partage des coûts moindres, tandis que les régimes de soins de santé plus facultatifs vous obligent à payer une plus grande partie de la facture par le biais de franchises plus élevées, de coassurance ou de co-paiements.
Mais cela a changé avec le temps. Dans les années 80 et 90, il était courant de voir des HMO sans franchise du tout. De nos jours, les régimes HMO avec franchise de 1 000 $ et plus sont courants (sur le marché des particuliers, les HMO sont devenus les régimes prédominants dans de nombreux domaines et sont souvent proposés avec des franchises de 5 000 $ ou plus).
Dans les régimes qui paient une partie de vos coûts, lorsque vous rencontrez des fournisseurs hors réseau, vos frais généraux seront généralement un peu plus élevés (généralement le double) que si vous consultiez des médecins en réseau. Ainsi, par exemple, si votre plan comporte une franchise de 1 000 $, il est possible qu’elle soit déductible de 2 000 $ pour les soins hors réseau..
La limite supérieure de vos frais déboursés (y compris la coassurance) sera probablement beaucoup plus élevée lorsque vous sortez du réseau de votre régime. Il est également important de réaliser que certains régimes PPO et POS ont opté pour une limitation illimitée des frais déboursés lorsque les membres recherchent des soins en dehors du réseau. Cela peut s'avérer très coûteux pour les consommateurs qui ne sont pas conscients que le plafond des coûts du plan (tel que requis par l'ACA) ne s'applique qu'au sein du réseau de fournisseurs du plan..
Dépôt de réclamations
Si vous recevez des soins hors du réseau, vous êtes généralement responsable du dépôt des demandes de règlement auprès de votre compagnie d'assurance. Si vous restez dans le réseau, votre médecin, votre hôpital, votre laboratoire ou un autre fournisseur produira les réclamations nécessaires..Dans les régimes qui ne couvrent pas les soins hors réseau, il n'y a généralement aucune raison de déposer une réclamation, sauf si vous avez reçu des soins d'urgence hors réseau, car votre assureur ne vous remboursera pas les frais..
Il est toutefois important de garder une trace de ce que vous avez payé, car vous pourrez peut-être déduire vos frais médicaux dans votre déclaration de revenus (s'ils représentent plus de 7,5% de votre revenu; ce seuil passera à 10% à compter de 2019). Ou, si vous avez un HSA, vous pouvez vous rembourser (au moment ou au service, ou à tout moment dans le futur) avec des fonds avant impôts de votre HSA, à condition que vous ne déduisiez pas vos frais médicaux sur votre déclaration de revenus (vous pouvez ne faites pas les deux, ce serait une double déduction).
Comment votre médecin est payé
Comprendre comment votre médecin est payé peut vous alerter des situations dans lesquelles plus de services que nécessaire sont recommandés, ou dans lesquelles vous pourriez avoir besoin de faire pression pour obtenir plus de soins que ce qui est offert..Dans un HMO, le médecin est généralement un employé du HMO ou est payé par une méthode appelée capitation. La capitation signifie que le médecin reçoit un certain montant d'argent chaque mois pour chacun des membres HMO dont il est tenu de s'occuper. Le médecin reçoit le même montant pour chaque membre, que celui-ci ait besoin de services ce mois-ci ou non..
Bien que les systèmes de paiement capitalisés découragent les tests de commande et les traitements inutiles, le problème avec la capitation est qu’il n’ya pas beaucoup d’incitation à commander. nécessaire ceux, non plus. En fait, la pratique la plus rentable aurait beaucoup de patients mais ne fournirait aucun service à aucun d'entre eux.
En fin de compte, les incitations à fournir les soins nécessaires dans une HMO sont un désir sincère de fournir de bons soins aux patients, une réduction des coûts à long terme en maintenant les membres HMO en bonne santé, des classements de qualité publique et de satisfaction du client, et la menace de poursuite pour faute professionnelle.
Dans les EPO et les PPO, les médecins sont généralement payés chaque fois qu’ils fournissent un service. Plus ils voient un jour de patients, plus ils gagnent d'argent. En outre, plus un médecin accomplit de tâches au cours de chaque visite, ou plus la décision médicale de prendre une visite est complexe, plus le médecin est payé pour cette visite. Ce type d’arrangement de paiement est appelé paiement à l'acte..
L'inconvénient d'un système de paiement à l'acte est qu'il incite financièrement le médecin à fournir plus de soins que nécessaire. Plus vous avez besoin de visites de suivi, plus le médecin gagne d'argent. De plus, comme le médecin est mieux payé pour les visites complexes, il n’est pas surprenant que les patients subissent de nombreux tests sanguins, des radiographies et une longue liste de problèmes chroniques..
Parce que les gens peuvent obtenir plus de soins que nécessaire, les modalités de paiement à l'acte entraînent une augmentation des coûts des soins de santé et des primes d'assurance maladie plus élevées..
Medicare et Medicaid
On estime que 36,7% de la population américaine est inscrite à Medicaid ou à Medicare. Ce sont des plans de santé gérés par le gouvernement. Traditionnellement, le gouvernement (fédéral pour Medicare; fédéral et national pour Medicaid) payait simplement les prestataires de soins de santé directement lorsque les inscrits recevaient des soins..Mais au cours des dernières décennies, Medicaid et Medicare ont basculé vers des soins gérés. En 2016, plus de 81% des inscrits à Medicaid appartenaient à des régimes de soins gérés par Medicaid (les contrats sont conclus avec un ou plusieurs régimes de soins de santé; les inscrits pourraient ainsi recevoir une carte d'identité Blue Cross Blue Shield, par opposition à une carte d'identité de l'État Medicaid. programme). En 2017, un tiers des personnes inscrites à Medicare étaient dans des régimes de soins gérés (Medicare Advantage).
Quel est le meilleur?
Cela dépend de votre degré de confort avec les restrictions et du montant que vous êtes prêt à payer. Plus un plan de santé limite votre liberté de choix, par exemple, en ne payant pas pour des soins hors réseau ou en vous obligeant à demander une recommandation de votre médecin avant de voir un spécialiste, moins il en coûtera généralement de primes et en partage des coûts. Plus le régime vous laisse la liberté de choix, plus vous êtes susceptible de payer pour cette liberté.Votre travail consiste à trouver l'équilibre qui vous convient le mieux. Si vous souhaitez limiter vos coûts et ne pas vous inquiéter des restrictions imposées par le fait de rester dans le réseau et d'obtenir l'autorisation de votre PCP pour pouvoir consulter un spécialiste, un HMO est peut-être pour vous. Si vous voulez garder les coûts bas, mais que cela vous énerve de devoir obtenir une référence pour un spécialiste, considérez un OEB.
Si cela ne vous dérange pas de payer plus, tant en primes mensuelles qu'en partage des coûts, un OPP vous donnera à la fois la possibilité de sortir du réseau et de voir des spécialistes sans référence. Cependant, les OPP doivent faire l’objet d’une tâche supplémentaire, à savoir obtenir l’autorisation préalable de l’assureur pour des services coûteux, et tendent à être l’option la plus chère..
Si vous achetez votre propre couverture (au lieu de l'obtenir de votre employeur), vous n'avez peut-être aucune option d'OPP, car les régimes de marché individuels ont de plus en plus adopté le modèle HMO. Et si votre employeur vous protège, la portée de vos options de régime dépendra généralement de la taille de votre employeur. Les gros employeurs ont tendance à offrir plus d'options de régimes, alors qu'un petit employeur pourrait ne proposer qu'un seul régime aux employés pour qu'il l'accepte ou le refuse..
Un mot de Verywell
Pratiquement tous les régimes d'assurance maladie modernes sont des régimes de soins gérés, mais la taille du réseau de prestataires et les exigences des régimes en matière d'utilisation des membres varient considérablement..L'essentiel: il n'y a pas de type de plan de santé parfait. Chacun représente simplement un point d'équilibre différent entre les avantages par rapport aux restrictions et entre les dépenses importantes par rapport aux dépenses moindres. Comprendre la différence entre OPP, EPO, HMO et POS est la première étape pour décider comment choisir le régime d'assurance maladie qui fonctionnera le mieux pour vous et votre famille..
