Franchise d'assurance maladie Qu'est-ce que c'est et comment ça marche

Si votre assurance maladie comporte une ou plusieurs franchises, vous devrez payer quelques centaines de dollars à plusieurs milliers de dollars si vous avez besoin de soins médicaux. Comprendre ce qu'est cette franchise, comment elle fonctionne, quand vous devez la payer et quand ne pas avoir à payer cela fait partie de l'utilisation judicieuse de votre assurance santé.

Qu'est-ce qu'une franchise d'assurance maladie??

Votre franchise est un montant fixe que vous devez payer chaque année pour couvrir le coût de vos factures de soins de santé avant que la couverture de votre assurance maladie ne soit pleinement opérationnelle et commence à payer (si vous êtes inscrit à Medicare, la franchise de la partie A est basée sur les périodes de prestations. plutôt que l'année civile).

Comment une franchise fonctionne-un exemple

 Supposons que votre assurance maladie nécessite une franchise annuelle de 1 000 USD et que tous les services non préventifs sont pris en compte dans la franchise..

1. En janvier, vous contractez une bronchite.
   1. Facture totale = 200 $. (Docteur, ordonnance.)
   2. Vous payez 200 $.
   3. Votre assurance maladie paie 0 $.
   4. 200 $ sont crédités sur votre franchise.
   5. 800 $ restant avant que la franchise soit atteinte.
2. En avril, vous trouvez une grosseur dans votre poitrine. La bosse s'avère être bénigne; tu es en bonne santé.
   1. Facture totale = 4 000 $. (Médecins, tests, biopsie.)
   2. Vous payez 800 $. (Maintenant que vous avez rencontré votre franchise de 1000 $.)
   3. Vous payez les copaiements ou la coassurance requis par votre plan de santé.
   4. Votre assurance maladie paie le reste de la facture.
3. En septembre, tu te casses le bras.
   1. Facture totale = 2 500 $. (Salle d’urgence, médecin, radiographie, casting.)
   2. Vous payez des co-paiements et de la coassurance, mais pas de franchise.
   3. L'assurance maladie couvre la totalité de la facture, moins votre copaiement et votre coassurance.
4. En janvier prochain, vous recommencerez le processus (certains plans ne suivent pas l'année civile; dans ce cas, votre franchise serait réinitialisée à la fin de l'année de votre plan)..

Dans la plupart des régimes de soins de santé, une fois que vous avez payé la franchise pour l'année, vous avez terminé avec les paiements déductibles jusqu'à l'année prochaine. Chaque année, le plan de santé établit une nouvelle franchise. Parfois, c'est le même montant que l'année précédente; parfois ça monte.

Différents types de franchise

Certains régimes de santé prévoient plus d’un type de franchise.

• Franchise annuelle

Ceci est le type de franchise le plus courant et correspond à ce qui est décrit dans l'exemple ci-dessus..

• Franchise par épisode

Contrairement à une franchise annuelle, une franchise par épisode a lieu chaque fois que vous recevez un type de service particulier. Par exemple, votre assurance maladie peut exiger une franchise de 1 000 $. chaque fois vous êtes hospitalisé (certains régimes y verront une quote-part, mais l'ampleur de la charge signifie que, du point de vue du consommateur, cela ressemble à une franchise)..
Les franchises par épisode sont moins courantes que les franchises annuelles, bien que, comme indiqué ci-dessus, la partie A de Medicare évalue les franchises en fonction des périodes de prestations plutôt que des années civiles. Il est donc possible de devoir payer la franchise plus d'une fois par année. À l'inverse, le système Medicare A garantit également que si vous êtes hospitalisé en décembre et restez hospitalisé en janvier, vous ne payerez la franchise qu'une seule fois, au lieu d'avoir à payer deux franchises distinctes comme vous le feriez avec la plupart des autres types de couverture santé..

• Franchise hors réseau

Certains régimes de soins de santé, en particulier les OPP, prévoient une franchise annuelle pour les soins que vous recevez des médecins du réseau et une franchise annuelle plus élevée pour les soins fournis par des prestataires extérieurs au réseau..
Par exemple, si votre régime de soins de santé prévoit une franchise annuelle de 1 000 dollars dans le réseau et une franchise de 2 000 dollars en dehors du réseau, votre plan de santé commencera à payer pour vos soins de santé en réseau après que vous ayez payé 1 000 dollars pour vos factures dans le réseau. . Si vous aviez alors commencé à consulter un spécialiste hors réseau, vous auriez à débourser 2 000 USD pour ces soins hors réseau avant que votre plan de santé ne commence à payer quoi que ce soit pour vos soins hors réseau. Les 1 000 USD que vous avez déjà payés en tant que franchise dans le réseau ne comptent pas pour votre franchise hors réseau..
Dans certains régimes de soins de santé, tout montant que vous payez pour votre franchise hors réseau compte également pour votre franchise dans le réseau. Dans d’autres régimes de soins de santé, les deux franchises sont totalement séparées (notez que certains régimes ne couvrent tout simplement pas les soins hors réseau, ce qui signifie que vous seriez responsable de l’ensemble de la facture, sans plafond. frais de poche, sauf en cas d'urgence).

• Franchise familiale

Si votre police d'assurance maladie couvre toute votre famille, elle est probablement assortie d'une franchise familiale. Les franchises familiales fonctionnent différemment des franchises individuelles et peuvent comporter des franchises intégrées ou fonctionner en tant que franchise globale. En savoir plus dans "Comment fonctionne votre franchise familiale". Notez que la Loi sur les soins abordables impose aux régimes de soins de santé de limiter les dépenses totales d'une seule personne (pour les soins en réseau) au cours d'une année donnée, même si cette personne est couverte par un régime familial prévoyant une franchise familiale..
Pour 2019, la limite maximale s'élève à 7 900 dollars US pour les frais individuels, y compris la franchise, les copays et la coassurance. Pour 20209, HHS a proposé une limite maximale de 8 200 dollars. La franchise dans le réseau qu'une personne seule sur un plan familial peut être obligée de payer peut être aussi élevée que ce montant, mais pas plus élevée..

Quelle franchise fonctionnera le mieux pour moi?

Il n'y a pas de solution unique pour les franchises d'assurance-maladie. Cela dépend de votre santé, du montant de votre épargne (que vous seriez prêt et capable de dépenser pour des soins médicaux) et des primes mensuelles que vous auriez à payer pour les différents plans de santé mis à votre disposition..
Si votre employeur propose une assurance maladie, il peut vous permettre de choisir parmi plusieurs régimes avec différentes franchises ou ne proposer qu'un seul régime. Dans ce cas, vous n'avez pas son mot à dire sur le montant de la franchise.. 
Si vous achetez votre propre assurance maladie, vous pourrez choisir parmi tous les forfaits proposés dans votre région et vous disposerez généralement de nombreux niveaux de franchise. Même dans les zones où un seul assureur propose des régimes sur le marché individuel, des plans seront disponibles auprès de cet assureur avec différentes franchises.. 
Et même si vous passez à Medicare, vous avez des options: Dans presque toutes les régions du pays, les plans Medicare Advantage sont disponibles avec différentes franchises. Et si vous optez pour Original Medicare, vous pouvez acheter un supplément Medigap qui couvrira tout ou partie de la franchise de Medicare Part A (les forfaits couvrant la franchise de la Partie B sont actuellement disponibles, mais ne seront plus vendus après 2019)..
Donc, en supposant que vous ayez des options, que devriez-vous choisir? La sagesse conventionnelle est que les franchises plus élevées fonctionnent mieux pour les personnes en bonne santé et les personnes sans enfants, alors que les franchises plus basses fonctionnent mieux pour les personnes ayant des problèmes de santé et / ou les enfants. Mais ce n’est pas toujours aussi simple, car vous devez également tenir compte de facteurs tels que le montant que vous devrez dépenser pour acheter chaque plan (c.-à-d. Les primes mensuelles) et si vous avez suffisamment d’économies pour payer la franchise si et quand vous le souhaitez. besoin de soins médicaux.
Vous devrez considérer combien vous devrez dépenser au total sous chaque plan disponible, dans le pire des cas, ainsi que pour une année de routine. Dans le pire des cas, vous calculerez le total des primes et le maximum des frais remboursables pour chaque plan. Pour une année de routine, vous devrez toujours additionner le total des primes (puisque vous les paierez quel que soit le nombre de soins de santé dont vous avez besoin), mais vous envisagerez des frais supplémentaires pour des tâches plus courantes. , au lieu de supposer que vous respecterez le plafond du plan.
Dans certains cas, vous constaterez peut-être qu’un régime prévoyant une franchise plus élevée et des primes moins élevées finit par être la meilleure solution (en termes de dépenses totales pour les primes et les frais remboursables) si vous prévoyez que vous aurez factures médicales substantielles au cours de l'année. C’est la raison pour laquelle vous devez gérer les chiffres - ne présumez pas simplement qu’une franchise plus basse est toujours la meilleure solution si vous prévoyez de nombreux frais médicaux. Parfois, les primes sur les régimes sont tellement plus élevées que vous finirez par dépenser plus que si vous aviez un régime à franchise plus élevée.
Si vous souhaitez économiser de l'argent sur un compte d'épargne-santé, n'oubliez pas que vous devrez vous inscrire à un régime de santé à franchise élevée (HDHP). Ceux-ci sont définis de manière étroite par l'IRS; vous ne pouvez pas choisir n'importe quel plan avec une franchise élevée.
Peu importe le plan que vous choisissez, vous devez vous demander comment vous couvririez la franchise si nécessaire. Même si vous êtes parfaitement en bonne santé et que vous n'avez jamais eu besoin de plus que des soins préventifs, vous ne savez jamais quand une blessure ou une maladie grave pourrait survenir. Si vous optez pour un régime prévoyant une franchise de 5 000 $ parce que les primes sont les moins élevées, disposez-vous de 5 000 $ pour payer la franchise si nécessaire? Si non, voici quelques idées à garder à l'esprit.

Quand Ne pas Vous payez la franchise?

Aux États-Unis, grâce à la loi sur les soins abordables, vous n’avez pas à payer de franchise lorsque vous obtenez certains services de soins préventifs auprès d’un médecin du réseau, tant que votre régime de soins de santé n’a pas de droits acquis. Des choses comme votre mammographie de dépistage annuelle, la coloscopie que vous obtenez à l'âge de 50 ans et votre vaccin antigrippal annuel ne sont pas assujettis à la franchise. Votre régime de soins de santé paiera pour ces services préventifs même si vous n’avez pas encore atteint votre franchise..
Certains plans de santé, en particulier certains HMO sponsorisés par l’employeur, n’exigent pas de franchise. Cependant, ces régimes facturent généralement des frais de copays pour des visites telles que les visites chez le médecin, les ordonnances, les visites à l'urgence et les hospitalisations (selon une analyse de la Kaiser Family Foundation, 15% des travailleurs bénéficiant d'une couverture parrainée par l'employeur n'avaient pas de franchise en 2018)..

Qu'est-ce qui ne compte pas dans la franchise??

Les dépenses de soins de santé qui ne sont pas couvertes par votre régime ne comptent pas pour la franchise de votre assurance maladie, même si vous les avez payées. Par exemple, si votre assurance maladie ne couvre pas les semelles orthopédiques, les 400 $ que vous avez payés pour une orthèse prescrite par votre podiatre ne comptent pas pour votre franchise. De même, si votre plan de santé ne couvre pas les soins hors réseau, le montant que vous payez pour des soins hors réseau ne sera pas pris en compte dans votre franchise..
Si votre assurance maladie nécessite une franchise par épisode ainsi qu'une franchise annuelle, l'argent que vous payez pour la franchise par épisode pourrait ne pas être pris en compte dans votre franchise annuelle..
Si vous avez des franchises distinctes pour les soins dans le réseau et les soins hors du réseau, le montant que vous avez déjà payé pour votre franchise dans le réseau ne compte pas pour votre franchise hors du réseau. Selon les règles de votre plan de santé, le montant que vous avez payé pour votre franchise hors réseau pourrait ne pas être pris en compte pour votre franchise dans le réseau, que ce soit:. 
Dans la plupart des régimes de soins de santé, les copaiements ne comptent pas dans votre franchise annuelle, bien qu'ils comptent dans votre total des frais remboursables pour l'année. Pour en savoir plus, consultez "Les redevances comptent-elles dans la franchise de votre assurance maladie?"