L'assurance maladie EPO qu'est-ce que c'est et comment ça marche

Avez-vous envisagé de vous inscrire à un plan de santé EPO? Si tel est le cas, il est important de comprendre exactement ce que sont ces plans et comment ils fonctionnent, pour vous assurer que le plan répondra à vos besoins..
Et si vous avez déjà une assurance maladie EPO? Comprendre les tenants et les aboutissants du fonctionnement de votre EPO vous aidera à utiliser votre plan de santé de manière efficace et à éviter les erreurs coûteuses.

Qu'est-ce qu'un EPO (organisation fournisseur exclusif)??

EPO est un type d’assurance soins de santé gérés. organisation de fournisseur exclusif. L’assurance maladie EPO porte ce nom parce que vous devez vous faire soigner exclusivement des soins de santé fournisseurs les contrats avec l’OEB, ou l’OEB ne paiera pas les soins.
À l'instar de leurs cousins, les OPP et les HMO, les plans de santé de l'OEB ont des règles de maîtrise des coûts relatives à la manière dont vous recevez vos soins de santé. Si vous ne suivez pas les règles de votre EPO lorsque vous recevez des services de soins de santé, il ne paiera pas pour les soins..
Les règles d'un plan santé de l'OEB s'articulent autour de deux techniques de base de maîtrise des coûts:

1. Pour que les services soient couverts, vous devez recevoir les services médicaux des médecins et des hôpitaux avec lesquels l’OEB a négocié des réductions..
2. Les services de soins de santé se limitent à ce qui est médicalement nécessaire ou font baisser vos coûts de soins de santé à long terme, comme les soins préventifs.

Comment fonctionne l'assurance maladie EPO??

Que devez-vous savoir sur l’utilisation de votre assurance maladie EPO? Assurez-vous de lire votre police d'assurance-maladie très attentivement. Rester dans le réseau et obtenir des pré-autorisations au besoin pourrait vous faire économiser beaucoup d'argent. Regardons les concepts les plus importants à comprendre.

Vous devez utiliser un fournisseur réseau

Chaque OEB dispose d’une liste de prestataires de soins de santé appelée réseau de prestataires. Ce réseau offre tous les types de services de santé imaginables, y compris les médecins, les spécialistes, les pharmacies, les hôpitaux, les laboratoires, les centres de radiographie, les orthophonistes, l’oxygénothérapie à domicile et plus encore..
Dans un plan de santé EPO, vous ne pouvez obtenir des services de soins de santé que par des fournisseurs intégrés au réseau. Si vous recevez des soins en dehors du réseau, l’OEB ne les paiera pas; vous serez obligé de payer la totalité de la facture vous-même. Obtenir accidentellement des soins hors réseau peut être une erreur très coûteuse lorsque vous avez un EPO.
C’est en fin de compte votre responsabilité de savoir quels fournisseurs sont en réseau avec votre EPO. Par exemple, vous ne pouvez pas supposer que le fait qu’un laboratoire se trouve à quelques pas du bureau de votre médecin traitant de l’OEB se trouve en réseau avec votre EPO. Vous devez vérifier. De même, ne supposez pas que l'installation d'imagerie qui a effectué votre mammographie l'an dernier est toujours en réseau avec votre EPO cette année. Les réseaux de fournisseurs changent. Si vous faites cette hypothèse et que vous vous trompez, vous devrez payer vous-même la totalité de la facture de mammographie..
Il existe trois exceptions à l'exigence en matière de réseau:

1. Si l’OEB n’a pas de fournisseur de réseau pour le service spécialisé dont vous avez besoin. Si cela vous arrive, définissez les soins spécialisés hors réseau avec l'OEB. Gardez votre EPO au courant.
2. Si vous êtes au milieu d'un cycle complexe de traitement spécialisé lorsque vous devenez membre de l'OEB et que votre spécialiste ne fait pas partie de l'OEB. Votre EPO décidera si vous pouvez ou non terminer le traitement avec votre médecin actuel au cas par cas..
3. Pour les vraies urgences. Si vous avez un accident vasculaire cérébral, une crise cardiaque ou une autre situation d'urgence réelle, vous devez vous rendre au service des urgences le plus proche, avec ou sans réseau avec votre EPO. Selon les termes de l'ACA, des plans de santé sont nécessaires pour couvrir le coût des soins d'urgence reçus dans l'établissement hors réseau le plus proche, comme s'il s'agissait de soins en réseau. Toutefois, si vous devez être admis à l'hôpital depuis l'urgence, votre EPO peut demander à l'ER hors réseau de vous transférer dans un hôpital en réseau pour l'admission. Et il est important de comprendre que même si votre plan de santé couvre les soins d'urgence hors réseau comme s'il était en réseau, ils ne paieront toujours que le montant qu'ils jugeront raisonnable et habituel. Toutefois, les services d'urgence hors réseau et les médecins n'ont pas de contrat avec votre assureur, ce qui signifie qu'ils ne sont pas obligés d'accepter le paiement de l'assureur comme un paiement intégral. Ils peuvent toujours envoyer une facture de solde, à moins que les lois de l'État ne l'interdisent.

Vous n'êtes pas obligé d'avoir un médecin de soins primaires

Votre plan santé EPO ne vous obligera pas à avoir un médecin de soins primaires (PCP), bien qu'obtenir un PCP reste une bonne idée.

Vous n'avez pas besoin d'être référé pour voir un spécialiste

Avec un EPO, vous n’êtes pas obligé d’être référé avant de voir un spécialiste. Cela facilite la consultation d'un spécialiste puisque vous prenez la décision vous-même, mais vous devez faire très attention à ne voir que des spécialistes en réseau avec votre EPO. L’avantage d’avoir un PCP est qu’ils connaissent souvent les spécialistes de votre communauté et que la plupart des spécialistes ont des intérêts particuliers dans leur spécialité. Par exemple, certains oncologues généraux peuvent avoir un intérêt particulier pour le cancer du sein, tandis que d’autres peuvent avoir un intérêt particulier. dans le cancer du poumon.

Vous devrez obtenir une pré-autorisation pour des services coûteux

Votre OEB vous demandera d’obtenir l’autorisation de certains services, en particulier ceux qui sont les plus coûteux. Si un service particulier nécessite une autorisation préalable (autorisation préalable) et que vous ne l'obtenez pas, votre OEB peut refuser de payer. La plupart du temps, les services nécessitant une autorisation sont des services à option et non des services d'urgence. Par conséquent, un petit retard ne mettra pas votre vie en danger.
La préautorisation aide votre EPO à réduire ses coûts en s'assurant que vous avez vraiment besoin des services que vous recevez. Dans les régimes tels que les HMO qui exigent que vous ayez un médecin de soins primaires, votre PCP est responsable de s'assurer que vous avez vraiment besoin des services que vous recevez. Puisque votre OEB ne vous oblige pas à avoir un PCP, il utilise la pré-autorisation comme un moyen d'atteindre le même objectif: l'OEB ne paye que pour des choses vraiment nécessaires sur le plan médical..
Les plans EPO diffèrent quant aux types de services qui doivent être pré-autorisés. La plupart nécessitent une autorisation préalable pour des opérations telles que l'IRM et la tomodensitométrie, les médicaments d'ordonnance coûteux, les chirurgies, les hospitalisations et l'équipement médical tel que l'oxygène à domicile. Le résumé des avantages et de la couverture de votre EPO devrait vous en dire plus sur l'obligation de préautorisation, mais vous devez vous attendre à ce que tout service coûteux nécessite une pré-autorisation..
Bien que votre médecin puisse se porter volontaire pour obtenir une pré-autorisation pour vous, il est de votre responsabilité de vous assurer que vous bénéficiez d'un service pré-autorisé avant de recevoir les soins de santé. Si vous ne le faites pas, votre OEB a le droit de refuser de payer les soins, même si ceux-ci étaient médicalement nécessaires et que vous les recevez d'un fournisseur sur le réseau..
L'autorisation préalable prend du temps. Parfois, vous aurez l'autorisation avant même de quitter le bureau du médecin. Habituellement, cela prend quelques jours. Dans les mauvais cas, ou s'il y a un problème avec l'autorisation, cela peut même prendre des semaines. Consultez nos conseils pour obtenir l'approbation d'une demande d'autorisation préalable.

Vous n'êtes pas obligé de déposer des réclamations

Vous n'avez pas à vous soucier des factures et des formulaires de demande de règlement lorsque vous bénéficiez d'une assurance maladie EPO, car tous vos soins sont fournis sur le réseau. Votre fournisseur de soins de santé en réseau facture votre régime de soins de santé EPO directement pour les soins que vous recevez. Vous serez juste responsable du paiement de votre franchise, de la quote-part et de la coassurance.

Les exigences de partage des coûts dans un OEB sont généralement inférieures à ce qu'elles seraient dans un OPP

Le partage des coûts est une pratique dans laquelle vous et votre compagnie d'assurance payez une partie des services et est généralement réduite au minimum avec un OEB. Cela comprend les franchises, les co-paiements et la coassurance.
Il n'y a pas de règles strictes en matière de partage des coûts dans les différents types de régimes de santé. Certains OEB ont un partage des coûts élevé, tandis que d'autres ont un partage des coûts faible. Mais en général, les EPO ont généralement un partage des coûts inférieur à celui des OPP. Cela peut être considéré comme un compromis entre le fait que l’OEB vous limite à n’utiliser que des prestataires de soins de santé en réseau, alors que les OPP couvrent une partie de vos coûts, même si vous voyez des prestataires hors réseau. En raison de sa participation aux coûts et de ses primes généralement moins élevées, l’OEB est l’un des choix les plus économiques en matière d’assurance maladie..

Bilan de l'assurance maladie EPO

Les EPO ont des traits communs avec les HMO et des traits communs avec des OPP. En tant que tel, vous pouvez considérer une EPO comme un mélange entre une HMO et une OPP: comme une HMO, vous devez rester dans le réseau du plan. Mais comme un OPP, vous n’êtes pas obligé de consulter votre médecin traitant pour consulter un spécialiste..
De nombreuses personnes apprécient la facilité de pouvoir prendre rendez-vous avec un spécialiste sans consulter un médecin de premier recours. En même temps, cela peut parfois être un défi car vous êtes limité à certains spécialistes de votre réseau. Avoir un EPO vous oblige également à participer activement à la planification de services ou de procédures coûteux, et vous laisse principalement responsable de l'obtention des autorisations préalables requises. Globalement, la combinaison de ses faibles primes et de son faible partage des coûts font des EPO un bon choix pour de nombreuses personnes. Si vous trouvez cela ahurissant lorsque vous comparez différents plans, consultez notre comparaison des HMO, des OPP et des EPO. et plans de PDV.