Définition de pré-approbation en assurance maladie
Certains assureurs-maladie exigent une pré-approbation, également appelée pré-certification, pour certains types de services de soins de santé, tels que les chirurgies ou les visites à l'hôpital. Cela signifie que vous ou votre médecin devez contacter votre assureur pour obtenir son approbation. avant recevoir des soins, sinon l’assureur ne peut pas les couvrir. Tous les services ne nécessitent pas une approbation préalable, mais en cas de doute, il est préférable de contacter votre compagnie d'assurance avant d'obtenir tout type de soins de santé..
Aussi connu sous le nom: Pré-certification ou autorisation préalable.
Un fournisseur d’assurance maladie aurait besoin d’une approbation préalable pour plusieurs raisons. Ils veulent s'assurer que:
1. Le service ou le médicament que vous demandez est vraiment nécessaire sur le plan médical.
2. Le service ou le médicament suit des recommandations actualisées concernant le problème médical que vous rencontrez.
3. Le médicament est l’option de traitement la plus économique disponible pour votre condition. Par exemple, le médicament C (bon marché) et le médicament E (cher) traitent tous deux votre condition. Si votre médecin vous prescrit le médicament E, votre régime d’assurance-maladie voudra peut-être savoir pourquoi le médicament C ne fonctionne pas aussi bien. Si vous pouvez démontrer que le médicament E est une meilleure option, il peut être préautorisé. S'il n'y a aucune raison médicale pour laquelle le médicament E ait été choisi au lieu du médicament C moins cher, votre régime de soins de santé peut refuser d'autoriser le médicament E ou vous demander d'essayer le médicament C en premier et de voir si cela fonctionne. Dans le cas contraire, ils envisageraient alors d’approuver le médicament E. Cette approche d’essai du médicament le moins cher d’abord est connue sous le nom de thérapie par étapes..
4. Le service n'est pas dupliqué. Ceci est une préoccupation lorsque plusieurs spécialistes sont impliqués dans vos soins. Par exemple, votre pneumologue peut prescrire un scanner thoracique, sans savoir que, il y a à peine deux semaines, vous aviez un scanner thoracique commandé par votre cancérologue. Dans ce cas, votre assureur n'autorisera pas la deuxième analyse avant de s'assurer que votre pneumologue a bien vu l'examen que vous aviez il y a deux semaines et estime qu'un autre examen est nécessaire..
5. Un service continu ou récurrent vous aide réellement. Par exemple, si vous suivez une thérapie physique depuis trois mois et que vous demandez une autorisation pour trois mois supplémentaires, la thérapie physique aide-t-elle réellement? Si vous faites des progrès lents et mesurables, les trois mois supplémentaires pourraient bien être préautorisés. Si vous ne faites aucun progrès ou si le PT vous fait sentir que vous vous sentez pire, votre plan de santé ne vous autorisera plus de séances de PT tant qu'il ne parlera pas à votre médecin pour mieux comprendre pourquoi il ou elle pense trois mois de plus. PT va vous aider.
Pré-approbation et protection du consommateur
L'approbation préalable est une partie importante du contrôle des coûts et est utilisée par la plupart des assureurs maladie, y compris par des programmes publics tels que Medicare et Medicaid. Mais il existe des réglementations pour garantir que les plans de santé répondent aux demandes de pré-approbation dans les meilleurs délais. En vertu des règles fédérales (qui s'appliquent à tous les plans sans droits acquis), les plans de santé doivent prendre des décisions de pré-approbation dans les 15 jours pour les soins non urgents et dans les 72 heures pour les procédures ou les services considérés comme urgents. Et de nombreux États ont même renforcé la protection des consommateurs en ce qui concerne les règles de pré-approbation des régimes de santé.Mais l’American Medical Association a depuis longtemps noté que les exigences en matière d’approbation préalable sont «contraignantes et constituent des obstacles à la prestation des soins nécessaires aux patients». En 2018, l'AMA s'est associée à plusieurs autres organisations, notamment les plans d'assurance maladie des États-Unis (AHIP), pour publier une déclaration de consensus concernant les réformes du système d'autorisation préalable. Toutefois, un sondage mené fin 2018 auprès des médecins a révélé que la plupart des dispositions de la déclaration de consensus n'avaient pas encore été appliquées à grande échelle..
C’est clairement un problème que l’AMA et ses médecins membres s’efforcent de résoudre, et il est à craindre que les exigences en matière d’approbation préalable soient lourdes pour les patients et les médecins, perturbent les soins prodigués aux patients et ne soient pas toujours bien définies ( des médecins ont déclaré qu'il était "difficile de déterminer" si un traitement donné nécessitait une autorisation préalable). D'un autre côté, les assureurs-maladie doivent disposer de mécanismes leur permettant de contrôler leurs dépenses, et l'élimination complète des exigences en matière d'approbation préalable pourrait entraîner des coûts, en particulier pour des services tels que l'imagerie et les médicaments spécialisés. Les parties prenantes s'emploient à trouver un juste milieu qui donne la priorité aux soins des patients, mais pour le moment, l'approbation préalable fait partie intégrante du système américain d'assurance maladie..
