Loi américaine sur les soins de santé Qui perdrait sa couverture?
Après un voyage houleux dans le processus législatif, l'AHCA a voté devant la Chambre le 4 mai, par 217 voix contre 213. Il en fallait 216 pour être adoptée. La victoire était donc très étroite. Les démocrates s'unirent dans leur opposition au projet de loi et 20 représentants républicains se sont joints à eux pour voter contre la mesure..
La loi AHCA est une mesure législative plus courte et beaucoup moins complexe que la loi ACA, mais c'est parce qu'il s'agit d'un projet de loi de rapprochement qui ne peut traiter que de questions ayant une incidence directe sur le budget fédéral. Les projets de rapprochement résistent à l'obstruction, de sorte qu'ils peuvent être adoptés au Sénat à la majorité simple, au lieu d'avoir besoin de 60 voix. Mais leur portée est beaucoup plus limitée que celle d'une loi soumise à l'obstruction systématique.
La Fondation de la famille Kaiser a un excellent résumé de l’AHCA, ainsi qu’un outil qui vous permettra de comparer l’AHCA avec l’ACA et avec d’autres lois récemment introduites..
Le bureau du budget du Congrès marque le projet de loi
Le 13 mars, le Bureau du budget du Congrès (CBO) a publié sa première analyse de l’AHCA, estimant que la promulgation de la loi augmenterait le nombre de personnes non assurées aux États-Unis de 24 millions au cours de la prochaine décennie..Le CBO est un bureau non partisan chargé de faire le tri dans le calcul des lois. Les législateurs républicains ont œuvré pour discréditer la CBO dans les jours qui ont suivi l’introduction de l’AHCA, mais sans l’apport de la CBO, il n’existe aucun moyen légitime d’évaluer l’impact numérique d’un projet de loi, car les estimations des législateurs et de leur personnel seraient probablement teintées de politique. partialité.
Au moment où le score de la CBO était disponible, l'AHCA avait déjà adopté le Comité des voies et moyens de la Chambre et le Comité de l'énergie et du commerce de la Chambre; les deux comités avaient adopté le projet de loi sans aucune information de la CBO. L'audience du Comité du budget de la Chambre sur l'AHCA a eu lieu deux jours après la publication de la notation du CBO. La question du nombre de personnes qui perdraient leur couverture faisait donc partie des discussions de ce comité..
Le 23 mars, le CBO a attribué une nouvelle note à l'AHCA afin de refléter un amendement ajouté, mais trois amendements supplémentaires ont été ajoutés en avril et en mai (ceux-ci sont décrits plus en détail ci-dessous). En raison de la pression rapide pour obtenir un vote, la Chambre n'a pas attendu que le CBO marque le dernier projet de loi avant de voter sur celui-ci..
En fin de compte, le score CBO de la version finale de l'AHCA publiée par la Chambre a été publié le 24 mai, près de trois semaines après l'adoption du projet de loi par la Chambre. Les deux scores précédents avaient prévu que le nombre d'Américains non assurés augmenterait de 24 millions de personnes au cours de la prochaine décennie. Après avoir incorporé les trois amendements ajoutés en avril et en mai, la CBO prévoyait que le nombre d'Américains non assurés augmenterait de 23 millions de personnes au cours de la prochaine décennie..
Les amendements qui ont été ajoutés en avril et mai ont donc modifié la projection globale d'un million de personnes (23 millions de moins d'assurés en 2026, contre 24 millions). Cela est dû à une projection selon laquelle 4 millions de personnes supplémentaires bénéficieront d'une couverture parrainée par l'employeur d'ici 2026 dans la dernière version de la loi AHCA (par opposition à la version précédente du projet de loi), mais que 3 millions de personnes en moins bénéficieront d'une couverture individuelle du marché..
Selon la CBO, davantage de personnes bénéficieront d'une couverture parrainée par l'employeur dans la version la plus récente de la loi AHCA, en particulier parce qu'elles s'attendent à ce que les options de couverture sur le marché en particulier déclinent en qualité dans les États qui souhaitent obtenir des dérogations AHCA (amendement MacArthur) auprès des consommateurs. . En conséquence, ils pensent qu'un plus grand nombre d'employeurs proposeront une couverture de groupe à leurs employés, car les options des employés sur le marché hors groupe seront de mauvaise qualité (dans les États qui demandent une dérogation, par exemple, la couverture de la maternité pourrait ne plus être une norme. les avantages sur les plans de marché individuels, et le CBO prévoit qu'un coureur de maternité pourrait coûter plus de 1000 $ / mois).
23 millions de perte de couverture: qui et pourquoi?
L'analyse finale de l'AHCA par les CBO compte 41 pages et aborde divers sujets, notamment l'impact de ce projet de loi sur les primes d'assurance-maladie, la stabilité du marché et le budget fédéral. Mais concentrons-nous sur la projection selon laquelle 23 millions de personnes perdraient leur couverture au cours de la prochaine décennie. Qui sont ces personnes et pourquoi perdraient-elles leur couverture??Les experts en politique de la santé ont répété à maintes reprises que des millions de personnes perdraient leur couverture en vertu de la loi sur l'assurance maladie, et que les amendements ajoutés pour obtenir un soutien à la Chambre n'amélioreraient pas l'impact global du projet de loi. En réponse, le président de la Chambre, Paul Ryan (R, Wisconsin), a déclaré que bien sûr, moins de personnes seraient couvertes s'il n'y avait plus de mandat du gouvernement l'obligeant à être couvertes. Quand il a insisté sur le nombre de personnes non assurées en vertu de la loi sur l'assurance maladie, Ryan a expliqué que "c'est à la discrétion des personnes", indiquant que les pertes de couverture seraient volontaires (c'est-à-dire que les personnes choisiraient de ne pas bénéficier de la couverture une fois leur mandat donné. éliminé).
Ceci est certainement vrai pour certaines personnes. Toutefois, de nombreuses pertes de couverture en vertu de la loi sur la santé et la sécurité surviendraient lorsque l’assurance deviendrait trop chère..
Voici un aperçu de ceux qui ne sont pas assurés et pourquoi:
En 2017, 4 millions de personnes en raison de l'élimination de la peine de mandat individuel
La loi AHCA éliminerait la pénalité de mandat individuel, rétroactive au début de 2016. En conséquence, le CBO prévoit qu'un million de personnes (toutes couvertes sur le marché individuel, y compris les bourses) abandonneront leur couverture de 2017 en milieu d'année si et quand la législation est promulguée.En 2018, 14 millions en raison de la hausse des primes et de l'élimination des pénalités
D'ici 2018, l'augmentation du nombre de personnes non assurées (par rapport au maintien de l'ACA) passerait à 14 millions et, en 2012, à 19 millions. La CBO note que la majorité de ces personnes abandonneraient leur couverture parce qu’aucun mandat ne leur serait imposé, mais que, dans de nombreux cas, le passage "volontaire" à la non-assurance serait dû à l’augmentation des primes..Cela serait particulièrement vrai en 2020 et au-delà, lorsque les crédits d'impôt de l'AHCA remplaceraient les crédits d'impôt de l'ACA (les crédits d'impôt de l'AHCA seront plus petits pour la plupart des particuliers, en particulier pour les inscrits à faible revenu qui sont les moins susceptibles de supporter le fardeau de l'augmentation nette des primes qui en résulte).
La CBO prédit que, dans les États qui souhaitent renoncer à des régimes pour vendre des régimes sans couvrir tous les avantages essentiels de l’ACA pour la santé, et pour permettre aux assureurs individuels du marché de baser leurs primes sur les antécédents médicaux lorsque les demandeurs ont un écart de couverture, ces primes pourraient devenir totalement inabordables. pour les personnes avec des conditions préexistantes et une couverture insuffisante.
En 2021, 21 millions de personnes: le gel d'expansion de Medicaid joue un grand rôle
À partir de 2021, le nombre de personnes qui perdent Medicaid dépasse la réduction du nombre de personnes bénéficiant d'une couverture individuelle du marché. À partir de ce moment, la réduction du nombre de personnes atteintes de Medicaid est de loin la composante la plus importante de la baisse globale du nombre de personnes bénéficiant d’une couverture santé..En effet, l'AHCA gèle l'expansion de Medicaid d'ACA à partir de 2020. À partir de ce moment, les inscriptions à Medicaid expirées cesseraient, ce qui signifie que les adultes sans enfant avec un revenu pouvant atteindre 138% du seuil de pauvreté ne seraient plus en mesure de s'inscrire à Medicaid, financés principalement par le gouvernement fédéral.
Les personnes déjà inscrites dans Medicaid étendu à ce moment-là resteraient couvertes, mais si leur revenu dépassait 138% du seuil de pauvreté, entraînant la perte de l'admissibilité à Medicaid, elles ne pourraient plus se réinscrire ultérieurement à Medicaid, même si leur revenu a encore chuté.
Selon les règles en vigueur d'ACA, les personnes éligibles à Medicaid peuvent s'inscrire à tout moment, ce qui entraîne un nombre important de «désabonnements» dans la population en expansion de Medicaid. Par exemple, un travailleur saisonnier dont le revenu fluctue considérablement au cours de l'année peut être éligible à Medicaid pour une partie de l'année. Ce type de basculement d'une extension de Medicaid à une couverture de marché parrainée par un employeur ou individuelle ne serait plus autorisé par la loi AHCA à partir de 2020..
Avec le temps, le nombre de personnes bénéficiant d'une couverture parrainée par un employeur diminuerait également, du fait que les personnes choisissent de ne pas s'inscrire (car il n'y a pas de pénalité de mandat individuel) et que les employeurs choisissent de ne pas offrir de couverture (car il n'y aurait pas de pénalité de mandat d'employeur). La plupart des employeurs continueraient probablement à offrir une couverture, toutefois, car ils constituent un bon moyen d'attirer et de fidéliser une main-d'œuvre de qualité. Et le score de mai de la CBO indique une baisse de seulement 3 millions de personnes couvertes par des régimes parrainés par les employeurs en 2026, contre une baisse de 7 millions prévue dans leur analyse précédente du projet de loi..
En 2025, 23 millions, restant à ce niveau jusqu'en 2026
Le CBO prévoit qu’en 2025, il y aurait 23 millions de personnes non assurées de plus aux États-Unis que si l’ACA restait en place. Cela reste le cas jusqu'en 2026, qui est le point final de la projection actuelle.Outre les facteurs évoqués ci-dessus, l'AHCA convertirait également le financement fédéral Medicaid en une allocation globale ou à une subvention globale, à compter de 2020. Cela contraste avec le mécanisme de contrepartie fédéral à composition non limitée actuellement fourni aujourd'hui. Il en résulterait des économies de coûts pour le gouvernement fédéral, mais moins d'argent de Medicaid pour les États au fil du temps. Pour compenser, les États auraient la possibilité de dépenser davantage de leur propre argent sur Medicaid, mais beaucoup seraient obligés de limiter l'éligibilité afin de réduire les coûts..
AHCA initialement échoué, mais a été rétabli et adopté par la Chambre
Tous les législateurs démocrates se sont opposés à l'AHCA depuis le début, et de nombreux législateurs républicains ont également exprimé leurs préoccupations à propos de la législation. Cela inclut les républicains modérés qui s'inquiètent des modifications de Medicaid laissant leurs électeurs sans accès à une couverture abordable, ainsi que les républicains d'extrême droite, y compris le House Freedom Caucus, qui préféreraient un projet de loi qui élimine complètement l'ACA..Lors de l'audience du Comité du budget de la Chambre sur l'AHCA, qui a eu lieu après la publication du résultat du CBO, le représentant Tom McClintock (R, Californie) a indiqué que des modifications devaient être apportées aux crédits d'impôt de l'AHCA afin de maintenir la couverture à un prix abordable pour les personnes à faible revenu. (À l'heure actuelle, le projet de loi prévoit des crédits d'impôt uniformes pour les personnes dont le revenu est inférieur à 75 000 $, ce qui signifie qu'une personne gagnant 20 000 $ bénéficierait de la même aide qu'une personne gagnant 70 000 $).
Et le 19 mars, le président Ryan a déclaré que les crédits d'impôt de l'AHCA devaient être ajustés pour rendre la couverture plus abordable pour les personnes âgées de 50 à 60 ans. L’AHCA demande déjà des crédits d’impôt plus importants pour les anciens inscrits, mais la loi autorise également les assureurs à imputer aux anciens inscrits cinq fois plus que les plus jeunes (contrairement au ratio actuel de 3: 1), et les crédits d’impôt actuellement proposés ne seraient pas assez pour que la couverture reste abordable pour les personnes âgées de 50 à 60 ans ayant des revenus faibles ou moyens.
L’amendement du gestionnaire ajouté à la loi sur la santé et la sécurité au travail le 20 mars visait à rassembler davantage de législateurs. D'autres modifications ont été apportées à la dernière minute précédant le vote initialement prévu pour le 23 mars, puis reporté au Le 24 mars, cela ne suffisait toutefois pas. Après quatre heures de débat à la Chambre le 24 mars, le projet de loi a été retiré quelques minutes avant le vote..
Peu de temps après, le président Ryan a donné une conférence de presse au cours de laquelle il a déclaré que l'ACA resterait en vigueur dans un avenir prévisible et que les législateurs républicains passeraient à d'autres points de leur ordre du jour..
Ce sentiment a toutefois été de courte durée et dès la première semaine d'avril, le projet de loi était de nouveau sur la table et en cours de négociation. Mais il y avait une impasse significative entre le caucus de la Chambre de la liberté et les républicains modérés.
Le Freedom Caucus veut permettre aux États d'éliminer les exigences essentielles en matière de santé de l'ACA et aux assureurs de faire payer plus d'inscrits malades que d'inscrits en bonne santé (ce qui était courant avant l'ACA, mais l'ACA a interdit cette pratique, permettant aux taux de varier uniquement en fonction de l'âge. , code postal et usage du tabac). Les républicains modérés, quant à eux, craignent que permettre aux assureurs de faire payer plus pour les candidats malades éliminerait essentiellement les protections de l'ACA pour les personnes atteintes de maladies préexistantes, ce qui est l'une des dispositions les plus populaires de l'ACA..
Trois amendements inclus dans le troisième score de la CBO
Le 6 avril, les républicains de la Chambre ont présenté un amendement à l'AHCA (expliqué plus en détail ici). La modification prévoirait un financement fédéral de 15 milliards de dollars sur neuf ans (de 2018 à 2026) pour un "programme invisible de partage des risques". L'amendement ne fait que quatre pages et laisse la plupart des détails au règlement de la CMS qui serait promulgué à une date ultérieure.Mais essentiellement, le gouvernement fédéral prendrait en charge les demandes de règlement très coûteuses afin de réduire les primes globales. Les personnes ayant des réclamations à coût élevé resteraient couvertes par les mêmes régimes d'assurance que tout le monde (au lieu d'être reléguées dans des bassins à risque élevé), mais le gouvernement fédéral soulagerait une partie de la tension des sociétés d'assurance lorsque les membres auraient besoin de beaucoup traitement. D'où la partie "invisible", dans la mesure où les membres ne verraient aucune différence en termes de couverture ou de traitement de leurs demandes.
Plus tard en avril, l’amendement MacArthur a été introduit dans le but de gagner des votes du caucus de la Chambre pour la liberté. Cette tactique a fonctionné et le Freedom Caucus a soutenu l'AHCA après l'ajout de l'amendement MacArther. L'amendement donne aux États la possibilité de renoncer à certaines des protections des consommateurs de l'ACA. Dans les états qui demandent une dérogation,
- Les personnes atteintes de maladies préexistantes et qui achètent une couverture sur le marché individuel pourraient se voir facturer des primes plus élevées en fonction de conditions préexistantes si leur couverture était insuffisante d'au moins 63 jours au cours des 12 mois précédant leur inscription..
- Les avantages essentiels pour la santé de l'ACA pourraient être redéfinis, ce qui résulterait en une couverture moins solide offerte aux individus et aux petits groupes au sein de l'État. Étant donné que l'interdiction imposée par l'ACA aux montants maximaux à vie et annuels des avantages annuels, ainsi que les limitations concernant les frais non remboursés, ne s'appliquent qu'aux avantages essentiels pour la santé, une définition moins robuste des avantages essentiels pour la santé affaiblirait essentiellement les protections offertes par le principal employeur aux protecteurs ACA. marché de groupe aussi.
- L'AHCA permet aux anciens inscrits de se faire payer jusqu'à cinq fois plus que les plus jeunes inscrits sur le marché des particuliers et des petits groupes. L'amendement MacArthur à la loi AHCA permet aux États de définir un ratio supérieur à ce niveau (pour la perspective, l'ACA le limite à 3: 1). Plus le ratio est élevé, plus les personnes plus âgées seront facturées et les moins jeunes seront facturées..
Il fournit 8 milliards de dollars sur cinq ans aux États exonérés pour compenser les coûts plus élevés qui seraient supportés par les personnes atteintes de maladies préexistantes, confrontées à un écart de couverture et devant souscrire un régime sur le marché concerné. Les républicains modérés apaisés sont suffisamment nombreux pour que l'AHCA soit adoptés à la Chambre, mais on s'inquiète toujours du fait que le montant d'argent est beaucoup trop bas pour offrir une protection adéquate aux personnes atteintes de maladies préexistantes (la CBO a confirmé dans son analyse du mois de mai financement insuffisant).
La CBO n’avait pas fini de marquer les trois nouveaux amendements au moment où la Chambre a voté sur l’AHCA. Cela n’était pas surprenant étant donné que l’amendement Upton avait été ajouté à peine quelques heures avant le vote. Mais on s’attendait à ce que l’AHCA modifié entraîne toujours une flambée spectaculaire du taux non assuré, par rapport à son niveau le plus bas jamais enregistré..
Effectivement, le CBO prévoit que la version modifiée de l’AHCA aboutira à 51 millions de personnes non assurées d’ici 2026, contre 28 millions si nous continuons avec l’ACA..
