Législation d'abrogation de l'ACA Quels projets de loi ont été présentés?
Initialement, en novembre et décembre, la législation semblait vouloir abroger l'ACA aussi rapidement que possible à la session de 2017, en utilisant un projet de loi de rapprochement qui ne ferait pas l'objet d'obstruction systématique et ne pourrait être adopté qu'avec 51 voix au Sénat (projets de loi de rapprochement). sont limités, toutefois, dans la mesure où ils ne peuvent traiter que des dépenses du gouvernement, de sorte qu'un projet de loi de rapprochement visant à abroger l'ACA ne pourrait en réalité abroger que les aspects de la loi liés aux dépenses).
La législation devait ressembler au HR3762 de 2015, qui avait été opposé au veto par le président Obama au début de 2016, mais aurait autrement abrogé la plupart des dispositions de l'ACA relatives aux dépenses avec un délai de mise en œuvre de deux ans (en d'autres termes, la législation aurait promulguée au début de 2016, mais la plupart des abrogations auraient pris effet à compter de 2018). L’idée est que le délai de mise en œuvre de deux ans donnerait au Congrès le temps d’adopter un remplaçant avec une transition sans heurt..
Dès le début de la session législative de 2017, le sénateur Mike Enzi (R, Wyoming) a présenté une résolution budgétaire enjoignant à quatre comités du Congrès de commencer à rédiger un projet de loi de rapprochement visant à abroger les parties de l'ACA relatives aux dépenses. La résolution non contraignante, S.Con.Res.3, a été adoptée par les deux chambres du Congrès avant l'investiture de Trump et les commissions ont commencé à travailler sur le projet de loi..
L'AHCA a adopté la Chambre le 4 mai 2017
Le 20 mars, la Chambre a présenté l'American Health Care Act (AHCA), loi créée à la suite de la résolution budgétaire de janvier (le projet de loi a été disponible le 6 mars, mais il n'a pas été officiellement présenté avant le 20 mars. ) L'AHCA est un projet de loi de rapprochement, il ne peut donc pas traiter de nombreux aspects de l'ACA. Mais il est très différent de H.R.3762 à bien des égards. L’AHCA a été marquée lors des audiences du comité la même semaine que son introduction et de nombreux amendements ont été ajoutés au cours des six semaines qui ont suivi, avant l’adoption de la mesure à la Chambre le 4 mai, par 217 voix contre 213..Le bureau du budget du Congrès prévoyait que l'AHCA réduirait les déficits fédéraux de 337 milliards de dollars, mais entraînerait une augmentation de 24 millions de la population non assurée au cours de la prochaine décennie. La CBO a publié une nouvelle analyse de la législation après sa modification du 20 mars, estimant que la législation modifiée ne réduirait que les déficits fédéraux de 150 milliards de dollars, mais ferait tout de même augmenter la population non assurée de 24 millions de personnes. Plusieurs amendements supplémentaires ont été ajoutés en avril et en mai, mais la Chambre a voté sur la mesure avant que le CBO ait le temps de compléter son analyse de l'impact de ces amendements..
L’AHCA devait initialement voter le 24 mars, mais a été retirée après plusieurs heures de débat ce jour-là, alors qu’il était évident qu’il n’y avait pas assez d’appui pour l’adopter. Les modifications apportées au cours des semaines suivantes visaient à renforcer l’appui à la loi et, finalement, ont abouti à son adoption par une marge très étroite, le 4 mai..
L'AHCA a été envoyé au Sénat après son adoption par la Chambre, mais le Sénat a déclaré qu'il rédigera probablement son propre projet de loi en incorporant autant que possible l'AHCA. Les deux chambres devraient alors concilier les différences éventuelles entre leurs projets de loi avant d'envoyer un dernier projet de loi au président pour signature..
Voici ce qu'il y a dans l'AHCA, à compter de son adoption par la Chambre:
- Il supprime les crédits d'impôt sur les primes de l'ACA après 2019 et les remplace par des crédits d'impôt sur les primes qui sont ajustés en fonction de l'âge et qui s'appliquent aux personnes à revenu élevé. Les crédits d'impôt de l'ACA sont plus importants pour les personnes à faible revenu et ils sont plus importants dans les régions où l'assurance maladie est plus chère. Les crédits d'impôt de l'AHCA seraient les mêmes pour une personne gagnant 20 000 $ ou 70 000 $ et ne varieraient qu'en fonction de l'âge. L'impact global serait une diminution des primes moyennes. Et les personnes à faible revenu et pauvres bénéficieraient de moins que l’ACA, tandis que les jeunes et les personnes à revenu plus élevé recevraient plus.
- L'expansion de Medicaid resterait en place jusqu'en 2019, mais serait ensuite gelée. Les nouveaux inscrits ne pourraient pas s'inscrire et les personnes ayant perdu leur admissibilité ne pourraient plus se réinscrire plus tard. Les États qui n’avaient pas étendu Medicaid au 1er mars 2017 n’auraient pas été éligibles pour élargir Medicaid avec le financement fédéral accru que reçoivent les États en expansion actuels (essentiellement, les 19 États qui n’ont pas étendu Medicaid n’auraient incitation financière à le faire si l’AHCA est promulgué tel quel). Medicaid passerait également de la correspondance fédérale ouverte actuelle à une allocation globale ou à des subventions globales par habitant du gouvernement fédéral..
- La pénalité de mandat individuel serait supprimée rétroactivement au début de 2016. Au lieu de cela, l'AHCA s'appuie sur une clause de «couverture continue»: après la période d'inscription ouverte de 2018 (proposée du 1er novembre 2017 au 15 décembre 2017), quiconque qui adhère à un plan de marché individuel après une interruption de couverture d'au moins 63 jours se verra facturer des primes 30% plus élevées que les tarifs standard, pendant 12 mois. Alternativement, dans le cadre de l'amendement MacArthur ajouté à la loi AHCA, les États pourraient demander des dérogations permettant aux assureurs d'augmenter les primes. sur la base des antécédents médicaux (par opposition à un taux fixe de 30%, quel que soit l’état de santé) pour les candidats individuels du marché dont la couverture était insuffisante. Comme pour l'augmentation de 30%, les primes les plus élevées, basées sur les antécédents médicaux, resteraient en place pendant un an..
- La plupart des protections des consommateurs de l'ACA seraient modifiées, étant donné que l'AHCA est un projet de loi de rapprochement qui ne traite que des mesures liées aux dépenses (les législateurs du GOP ont déclaré que d'autres dispositions seraient prises en compte dans les phases ultérieures de leur plan de réforme des soins de santé, mais des projets de loi de non-rapprochement le Sénat aurait besoin de 60 voix pour être à l’abri du flibustier). Cependant, l’amendement MacArthur donne également la possibilité aux États de demander des dérogations pour modifier l’étendue de ce qui est considéré comme un avantage essentiel pour la santé et pour augmenter les règles relatives au ratio de tranche d’âge au-delà du ratio de 5: 1 préconisé dans la loi AHCA Ratio de primes de 3: 1 pour les inscrits plus âgés par rapport aux plus jeunes).
- La couverture resterait techniquement garantie, quelles que soient les conditions médicales, mais comme indiqué ci-dessus, les personnes de certains États qui souscrivent à un plan sur le marché après avoir eu une interruption de couverture pourraient voir des primes nettement plus élevées en raison de leurs conditions préexistantes . Les périodes d'attente et les exclusions des conditions préexistantes seraient toutefois interdites. Les avantages maximaux à vie et annuels continueraient d'être interdits pour les avantages essentiels pour la santé, et les maximaux à la charge des patients devraient toujours être plafonnés pour les avantages essentiels pour la santé. Toutefois, comme indiqué ci-dessus, les États auraient la possibilité de réduire la portée des avantages essentiels pour la santé, ce qui affaiblirait les protections applicables aux limites de la poche et aux maximums des avantages à vie et annuels..
Mai 2017: le Sénat envisagera l'AHCA
Le 4 mai, l'AHCA a adopté la Chambre et s'est dirigé vers le Sénat. Mais dès le début, la législation n’a pas bénéficié d’un large soutien de la part des parties prenantes, ni même de l’ensemble des législateurs. L’American Medical Association, l’AARP et l’American Hospital Association, ainsi que de nombreuses autres organisations, se sont prononcées contre l’AHCA. Les démocrates au Congrès s'opposaient universellement à l'AHCA, mais même les républicains étaient divisés. Certains républicains conservateurs au Sénat estiment que l'AHCA ne va pas assez loin en abrogeant rapidement les parties de l'AAC qu'ils jugent onéreuses (crédits d'impôt sur primes remboursables et extension de Medicaid, par exemple)..Et à l'autre bout du spectre, certains sénateurs républicains modérés ont exprimé des réserves ou un refus catégorique d'abroger l'extension de Medicaid de l'ACA et de mettre en œuvre une législation qui rendrait la couverture plus coûteuse pour les Américains âgés et à faibles revenus..
Maintenant que la mesure appartient au Sénat, le défi est plus grand qu’à la Chambre. Même en utilisant la réconciliation (qui requiert seulement 51 voix pour être adopté, au lieu de 60), le Sénat ne peut se permettre de perdre deux républicains que si le projet de loi doit être adopté. Dès que l'AHCA a été adopté par la Chambre, le Sénat a indiqué qu'il écrirait probablement sa propre mesure en suivant les instructions de l'AHCA, plutôt que de simplement modifier l'AHCA. Il pourrait donc encore y avoir un processus législatif important avec ce projet de loi, et son avenir est loin d'être certain au Sénat.
Autres lois sur la réforme des soins de santé
Bien que l'attention se soit concentrée sur l'AHCA depuis début mars, plusieurs autres projets de loi ont été présentés à la session de 2017, tous visant à remplacer ou à modifier l'ACA ou une partie de celui-ci (vous pouvez utiliser cet outil de la Kaiser Family Foundation pour comparer certains d'entre eux côte à côte)Jetons un coup d'oeil à certains des projets de loi qui avaient déjà été présentés en 2017 avant l'AHCA, et quel impact ils auraient. Si le Sénat n'adopte pas l'AHCA - ou une autre mesure approuvée par la Chambre -, l'un de ces projets de loi pourrait être réexaminé en 2018, car les législateurs républicains n'abandonneraient probablement pas leurs efforts pour abroger l'ACA, même si leur tentative de 2017 ne réussit pas.
Projets de loi du Sénat
Loi sur la liberté du patientLa loi sur la liberté du patient a été présentée le 23 janvier 2017 par les sénateurs Bill Cassidy (R, Louisiane) et Susan Collins (R, Maine)..
Le projet de loi est davantage un compromis que les autres propositions républicaines qui ont été présentées au cours des dernières années, car il donne aux États la possibilité de conserver l'ACA tel quel ou de passer à un nouveau système offrant davantage de flexibilité. Mais un projet de loi de compromis risque de ne pas obtenir un soutien suffisant de part et d’autre, et une loi de remplacement nécessitera au moins 60 voix au Sénat pour vaincre un filibuster..
La Loi sur la liberté du patient transférerait essentiellement une grande partie du processus décisionnel aux États et leur donnerait trois options (avec la possibilité de passer chaque année d'une option à une autre):
- Gardez l'ACA tel quel.
- La plupart des dispositions de l'ACA seraient abrogées, mais 95% de l'argent qui aurait été dépensé pour payer les subventions aux primes, les subventions de partage des coûts et l'extension de Medicaid dans l'État seraient utilisés pour financer des comptes Roth Health Savings Account (Roth HSAs). pour les résidents éligibles. Les résidents non assurés seraient automatiquement inscrits aux régimes de base de soins de santé à franchise élevée (l'inscription automatique remplacerait le mandat individuel)..
- La plupart des dispositions de l'ACA seraient abrogées et l'État contrôlerait la conception et la maintenance d'un nouveau système (sans les exigences décrites dans l'option 2). Mais l'État ne recevrait aucun financement fédéral.
Cassidy et Collins s'attendent à ce que la plupart des États choisissent l'option 2. Cela leur donne plus de flexibilité en termes de surveillance du plan et d'exigences de couverture, mais fournit également un financement fédéral important qui serait déposé dans les comptes HSA des résidents..
La loi sur la liberté du patient mettrait fin à l'utilisation des HSA traditionnels et les remplacerait par des HSA Roth. Actuellement, les cotisations HSA sont déductibles des impôts, mais elles sont limitées (en 2017) à 3 400 USD pour une personne seule ou à 6 750 USD pour une famille..
Les contributions à Roth HSA ne seraient pas déductibles des impôts, mais les personnes seraient en mesure de verser jusqu'à 5 000 dollars par personne (une famille de quatre personnes serait ainsi en mesure de contribuer 20 000 dollars par an, ce qui dépasse de loin les 6 750 dollars auxquels elles peuvent contribuer aujourd'hui. une HSA traditionnelle).
Les contributions augmenteraient progressivement avec le temps, et pourraient être retirées en franchise d'impôt pour payer des frais médicaux (ces aspects des HSA de Roth seraient les mêmes que ceux des HSA traditionnels).
La loi sur la liberté du patient ne dit pas exactement combien le gouvernement contribuerait à la HSA Roth de chaque personne. Ils prévoient que ce serait un montant substantiel, mais l'admissibilité aux contributions gouvernementales s'étendrait même aux personnes ayant des revenus relativement élevés, répartissant le financement sur une population plus importante que ne le fait l'ACA..
L’argent des HSA Roth (y compris les contributions gouvernementales et les contributions individuelles) pourrait être utilisé pour payer les primes d’assurance maladie ainsi que les menues dépenses.
Loi sur le remplacement d'Obamacare
Le sénateur Rand Paul (R, Kentucky) a présenté la loi sur le remplacement d’Obamacare (S.222) le lendemain du jour où Cassidy et Collins ont dévoilé leur projet de loi..
Le sénateur Paul a déclaré qu'il était irresponsable pour le Congrès d'adopter un projet de loi visant à abroger l'ACA sans qu'il soit remplacé par un texte concurrent (il était le seul républicain au Sénat à avoir voté contre sur S.Con.Res.3; malgré ses convictions. que l'ACA devrait être abrogé, il ne veut pas procéder à l'abrogation de la législation qui n'inclut pas la législation de remplacement).
Paul était également en désaccord avec ses collègues républicains dans les jours précédant la publication de la loi AHCA, décriant le fait que le projet de loi était rédigé de manière secrète (les projets de loi ne sont généralement pas publics tant qu'ils ne sont pas présentés au comité, mais Paul voulait voir la législation que les républicains de la Chambre étaient en train de rédiger).
Dans une opposition continue à l'AHCA, Paul l'a appelé "Obamacare-Lite" et a réitéré son désir d'abroger complètement l'ACA à la place..
Voici comment la loi de Paul sur le remplacement d'Obamacare fonctionnerait:
- Un grand nombre des mandats de l'ACA seraient abrogés, y compris les mandats des individus et des employeurs, la disposition relative à la garantie et à la classification de la communauté et l'exigence des avantages essentiels en matière de santé. En conséquence, les gens n'auraient pas à souscrire une assurance, les employeurs ne seraient pas obligés de fournir une telle assurance, les compagnies d'assurance maladie pourraient refuser les demandes ou augmenter les primes en fonction des antécédents médicaux des candidats, et les régimes sans couverture pour divers avantages essentiels pour la santé être disponibles à l'achat (ces plans seraient moins chers, mais laisseraient également les consommateurs sans couverture s'ils finissaient par avoir besoin d'un traitement qui n'était pas couvert par le plan).
- Il y aurait une période initiale d'inscription ouverte de deux ans au cours de laquelle les personnes atteintes de maladies préexistantes seraient en mesure de souscrire une couverture sur le marché concerné. Après cela, la couverture ne serait plus garantie (sans souscription médicale) pour les personnes qui maintiennent une couverture continue. Les règles HIPAA s'appliqueraient aux personnes qui contractent une assurance auprès d'un employeur, ce qui signifie que les régimes peuvent imposer des périodes d'attente de condition préexistantes pour les nouveaux inscrits qui n'avaient pas maintenu une couverture continue avant de s'inscrire au régime de l'employeur..
- Les personnes qui achètent leur propre assurance maladie seraient autorisées à déduire le coût des primes de leur revenu et de leurs charges sociales (actuellement, les règles sont plus restrictives pour ceux qui souscrivent une assurance santé individuelle, tandis que celles qui bénéficient d’un régime de santé parrainé par l’employeur peuvent utiliser des taxes avant impôt. fonds pour payer leurs primes).
- Un crédit d'impôt non remboursable pouvant atteindre 5 000 $ serait créé pour encourager les contributions aux comptes d'épargne-santé (HSA). Non remboursable signifie que le crédit ne serait disponible que pour compenser le montant de taxe due par la personne et ne pourrait pas dépasser le montant des taxes qu'une personne doit pour l'année. Cela contraste avec les subventions aux primes de l'ACA, qui constituent un crédit d'impôt remboursable; si le crédit d'impôt ACA est supérieur à vos impôts, l'IRS vous indiquera la différence.
- Il n'y aurait plus de limite maximale sur le montant de votre contribution à une HSA. Les cotisations HSA peuvent être versées même par des personnes qui ne sont pas couvertes par un régime de soins de santé à franchise élevée, et les fonds du HSA pourraient être utilisés pour payer les primes d'assurance maladie..
- Les assureurs maladie seraient en mesure de vendre des plans à travers les différents états. Le projet de loi indique que les lois des États régissant les produits d’assurance maladie seraient remplacées, de sorte que les États ne seraient pas autorisés à empêcher les régimes de sous-régime hors-État de vendre une couverture dans leur pays.
Le 12 janvier,Le sénateur Ted Cruz (R, Texas) a présenté la S.106, la loi sur l’abrogation de la loi ObamaCare. Il s'agit d'un projet de loi d'une page qui demande simplement que la Loi sur les soins abordables soit entièrement abrogée à compter du 1er janvier 2018 et que tout redevienne comme avant si l'ACA n'avait jamais été promulgué..
Ce projet de loi n'obtiendrait jamais le niveau de soutien bipartite nécessaire, mais c'est une occasion pour le sénateur Cruz de déclarer officiellement qu'il a présenté une mesure visant à abroger totalement la loi, attirant ainsi les électeurs de sa circonscription qui souhaitent voir la loi abrogée..
Factures maison
Plusieurs projets de loi supplémentaires ont été présentés à la Chambre des représentants en janvier, chacun visant à abroger ou à modifier des aspects spécifiques de l'ACA ou de la manière dont il est mis en œuvre:H.R.708, la «Loi de 2017 sur la flexibilité de la classification par âge», présentée par le représentant Larry Bucshon (R, Indiana, 8ème district). Ce projet de loi entrerait en vigueur en janvier 2018 et permettrait aux sociétés d'assurances maladie d'utiliser un ratio de cinq pour un lors de la tarification des plans pour les personnes âgées inscrites. En d'autres termes, un demandeur âgé de 64 ans pourrait être accusé jusqu'à cinq fois plus qu'un demandeur âgé de 21 ans. L'ACA limite le ratio à pas plus de trois pour un.
H.R.628, la «Loi de 2017 sur la couverture sanitaire garantie pour les affections préexistantes», présentée par le représentant Rodney Davis (R, Illinois, 13ème district). Ce projet de loi est conçu pour protéger les personnes contre les refus ou exclusions de couverture en raison de conditions préexistantes. Cela prendrait effet si et quand l'ACA serait abrogé. Il faudrait que les régimes de santé collectifs et individuels acceptent tous les candidats, sans exclusions de conditions préexistantes. À l'instar de l'ACA, cela permettrait aux assureurs d'avoir des périodes d'inscription ouvertes annuelles et des périodes d'inscription spéciales déclenchées par des événements qualifiants..
H.R.710, le «Health Coverage State Flexibility Act of 2017», présenté par le représentant Bill Flores (R, Texas, 17e district). Ce projet de loi entrerait en vigueur en janvier 2018 et raccourcirait le délai de grâce pour les primes d'assurance maladie impayées. En vertu de la loi ACA, les bénéficiaires de subventions aux primes bénéficient d’un délai de grâce de trois mois s’ils ne bénéficient pas de leurs primes (ils doivent être complètement libérés d’ici à la fin des trois mois; ils ne peuvent pas être perpétuellement en retard de trois mois). L’article H.R.710 réduirait le délai de grâce à 30 jours, à moins que la loi d’un État ne prévoie un délai de grâce différent. Essentiellement, le délai de grâce serait le même pour tous, qu'ils reçoivent ou non des subventions (actuellement, dans la plupart des États, le délai de grâce pour les personnes qui ne reçoivent pas de subventions est d'environ 30 jours)..
H.R.706, la "Loi de 2017 sur la vérification du régime et l'équité", présentée par la représentante Marsha Blackburn (R, Tennessee, 7ème district). Ce projet de loi obligerait les personnes s’inscrivant dans les échanges en dehors de l’inscription ouverte (c’est-à-dire pendant une période d’inscription spéciale déclenchée par un événement qualificatif) à fournir la preuve de cet événement qualificatif. Cette question est controversée depuis quelques années et le gouvernement fédéral a intensifié la vérification des événements qualificatifs en 2016, craignant que des personnes ne puissent potentiellement "jouer avec le système" lorsqu'une vérification n'était pas nécessaire..
H.R.184, le "Protect Medical Innovation Act of 2017", présenté par le représentant Erik Paulsen (R, Minnesota, 3rd District). Ce projet de loi abrogerait la taxe sur les dispositifs médicaux de l'ACA pour toutes les ventes effectuées après le 31 décembre 2017..
H.R.173, la «Loi d'abrogation fiscale des prestations de santé de la classe moyenne de 2017», présentée par le représentant Mike Kelly (R, Pennsylvanie, 3e district). Ce projet de loi abrogerait la taxe sur les Cadillac de l'ACA. Il entrerait en vigueur en 2018, bien que la taxe sur les Cadillac elle-même ne soit pas appliquée avant 2020.
H.R. 247, la "Loi sur l'expansion du compte d'épargne santé de 2017", présentée par le représentant Dave Brad (R, Virginie, 7ème district). Ce projet de loi augmenterait le montant maximum des cotisations pour les HSA et permettrait aux gens de contribuer à un HSA même s'ils ne disposent pas d'un régime de soins de santé à franchise élevée. Cela permettrait également aux gens d’utiliser les fonds du HSA pour payer les primes d’assurance maladie, de réutiliser les fonds du HSA pour les médicaments en vente libre et de réduire la pénalité appliquée lorsque les gens utilisent les fonds du HSA pour des dépenses non médicales 20%, et reviendrait à 10%, comme avant l’ACA).
H.R.285, la "Loi sur l'allégement fiscal des soins de santé et l'abrogation du mandat dans le secteur de la santé", présentée par le représentant Michael R. Turner (R, Ohio, 10th Distrit). Ce projet de loi abrogerait le mandat individuel et le mandat de l'employeur de l'ACA. Ainsi, les personnes ne seraient pas tenues de souscrire une assurance maladie et les employeurs ne seraient pas tenues de la fournir.
Tous ces projets de loi visent des dispositions spécifiques de la loi ACA ou la manière dont la loi a été appliquée par le biais de réglementations ultérieures (par exemple, le HHS a été chargé d’établir les exigences et les détails spécifiques pour les périodes d’inscription spéciales et a initialement choisi d’utiliser système d’honneur plutôt que d’exiger une preuve des épreuves qualificatives).
Un mot de Verywell
L’AHCA est maintenant au Sénat et nous ne savons pas quel sera son avenir. Nous ne pouvons pas affirmer avec certitude que l'ACA sera jamais abrogé ou remplacé, bien que ce soit l'objectif général de la plupart des législateurs républicains, qui détiennent la majorité des voix dans les deux chambres du Congrès..Mais le parti n’a pas été convaincu par une solution et les sénateurs républicains sont profondément en désaccord sur la voie à suivre. Les législateurs démocrates ont juré d'empêcher l'abrogation de l'ACA de toutes les manières possibles, et tant qu'ils pourront obtenir l'accord de trois sénateurs républicains, la loi d'abrogation ne pourra pas être adoptée..
Pour le moment, rien n'a changé et l'ACA est toujours la loi du pays.
