Bradycardie symptomatique sur le terrain
Bradycardie symptomatique
La bradycardie (fréquence cardiaque lente) est généralement définie comme une fréquence du pouls inférieure à 50 battements par minute (BPM). Nous sommes inquiets lorsqu'un patient atteint de bradycardie présente des symptômes pouvant être dus à la lenteur de son pouls ou au patient présentant des symptômes causés par la même chose qui cause la bradycardie. Dans les deux cas, on dit que le patient a une bradycardie symptomatique. Les symptômes qui accompagnent la bradycardie et sont considérés comme significatifs incluent:- Hypotension (pression artérielle basse)
- Douleur de poitrine
- Essoufflement
- Vertiges
- Syncope
- Confusion
Bradycardie symptomatique instable ou stable
Ces symptômes peuvent être divisés en deux catégories: instables sur le plan hémodynamique ou stables sur le plan hémodynamique. Les bradycardies hémodynamiquement instables font référence à celles qui entraînent une perte de perfusion et sont accompagnées d'une hypotension ou de symptômes indiquant une insuffisance de perfusion cérébrale (vertiges, syncope et confusion). Habituellement, ces symptômes résultent de la bradycardie. Il est donc possible de résoudre le problème en résolvant la bradycardie..Une douleur thoracique et un essoufflement peuvent accompagner une bradycardie hémodynamiquement stable ou instable. Dans les bradycardies instables, le manque de perfusion peut être la cause de la douleur thoracique ou de la dyspnée. Dans le cas d'une bradycardie stable, d'autres troubles cardiaques pourraient entraîner à la fois les symptômes et la bradycardie. Certains services d’urgence considèrent que la bradycardie est stable si les seuls symptômes qui l’accompagnent sont une douleur thoracique ou un essoufflement. D'autres systèmes le considèrent instable. Les paramédics doivent toujours suivre leurs protocoles locaux.
Bloc auriculo-ventriculaire (AVB)
Certaines bradycardies peuvent être le résultat d’une mauvaise conduction via le nœud auriculo-ventriculaire (AV), qui transfère l’impulsion demandant au cœur de se contracter des oreillettes (les deux cavités supérieures) aux ventricules (les deux cavités inférieures). Le nœud AV fournit une pause minuscule dans la conduction de l'impulsion pour donner le temps au sang d'être extrait des oreillettes et de remplir complètement les ventricules. Après la pause, l’impulsion est transmise au faisceau de His et aux fibres de Purkinje, où elle provoque la contraction des ventricules et l’enfoncement du sang dans les artères (le pouls). Les blocs cardiaques (autre terme pour AVB) sont divisés en trois degrés.Premier degré AVB augmente simplement la pause naturelle que le nœud AV est censé créer. Un AVB de premier degré n'a pas beaucoup, voire pas d’effet, sur la fréquence cardiaque. Le taux dans ce cas est toujours défini par le nœud sinusal situé dans l'oreillette gauche. La plupart des blocs de premier degré sont considérés comme inoffensifs.
Il existe deux types d’AVB au deuxième degré:
- Deuxième degré Type I (aussi connu sous le nom Wenckebach) est un ralentissement progressif de la conduction à travers le nœud AV jusqu'à ce qu'une impulsion ne parvienne pas à traverser les oreillettes jusqu'aux ventricules. Une fois que cela se produit, la conduction recommence plus rapidement, puis ralentit progressivement. Si les impulsions perdues se produisent assez fréquemment, le BPM peut être réduit à moins de 50. Par exemple, si un patient a un AVB de type 1 au deuxième degré et que chaque troisième battement de cœur ne se produit pas alors que le nœud sinusal envoie 70 impulsions par minute, le pouls résultant sera de 46 par minute.
- Deuxième degré Type II n’est pas progressif comme le type I, mais certaines impulsions ne sont pas conduites via le noeud AV et un battement manqué. Les battements manqués peuvent se produire de manière aléatoire ou aléatoire. Quoi qu'il en soit, la perte de suffisamment de battements par minute peut entraîner un pouls inférieur à 50 BPM et serait considérée comme une bradycardie..
Traitement de la bradycardie symptomatique
La bradycardie stable est traitée en traitant la cause sous-jacente de la bradycardie. S'il est lié à un infarctus aigu du myocarde (IAM), le traitement de l'IAM devrait avoir un effet positif sur la bradycardie. S'il s'agit d'un médicament, son retrait ou son ajustement devrait aider.Les bradycardies instables doivent être traitées directement. Une bradycardie hémodynamiquement instable non traitée peut dégénérer en spirale - le manque de perfusion pourrait avoir un impact supplémentaire sur le débit sanguin cardiaque. Une diminution de la perfusion dans le cerveau peut entraîner des accidents vasculaires cérébraux, des vertiges ou de la confusion..
Il existe trois manières de traiter une bradycardie symptomatique instable: augmenter la pression artérielle (et donc la perfusion) en augmentant le volume de liquide dans le système cardiovasculaire, en contractant les vaisseaux sanguins périphériques pour pousser le sang vers les organes vitaux ou en augmentant le rythme cardiaque. Le traitement le plus efficace utilise une combinaison des trois.
Un bolus de liquide intraveineux perfusé peut aider à augmenter la pression artérielle et à améliorer la perfusion. Les médicaments sympathomimétiques, tels que la dopamine, peuvent aider à éloigner le sang de la périphérie et à concentrer la pression sur le cœur, en particulier le cerveau et le cœur. Les médicaments sympathomimétiques peuvent également aider à augmenter la fréquence cardiaque, ce qui constitue le traitement le plus direct possible. Dans la plupart des cas, une augmentation significative de la fréquence cardiaque ne proviendra que de l'administration de sulfate d'atropine ou d'une stimulation thérapeutique..
Et maintenant, le débat.
Atropine ou stimulation transcutanée
L’American Heart Association recommande le sulfate d’atropine comme traitement de première intention contre la bradycardie symptomatique, qu’il soit ou non dû à une AVB. C’est là que la nuance des blocs cardiaques complets entre en jeu. On pense généralement que si l’atropine améliore la conduction via le nœud AV, elle ne fera rien pour un véritable bloc cardiaque complet..À peu près au moment où la stimulation transcutanée (possibilité d'appliquer temporairement un stimulateur électrique en utilisant des patchs adhésifs sur la poitrine et / ou le dos) est devenue disponible pour les ambulanciers paramédicaux sur le terrain, l'utilisation de l'atropine a commencé à être mise au défi. Il y a plusieurs raisons données. La raison la plus commune est que l'atropine augmente l'utilisation d'oxygène dans le muscle cardiaque, ce qui pourrait aggraver une IAM. La deuxième raison la plus souvent invoquée est que l'atropine n'affecte pas les blocages cardiaques complets.
Aucune de ces raisons ne résiste toutefois à un examen approfondi. Il n’existe aucune publication de preuves indiquant que l’atropine, lorsqu'elle est administrée pour traiter une bradycardie symptomatique, aggrave l’infarctus du myocarde. En outre, une AVB complète est une affection extrêmement rare qui est relativement facile à identifier au moyen d'un ECG. Même si un AVB au troisième degré est mal identifié ou flou et que de l'atropine est administrée, au pire, la fréquence cardiaque ne sera pas modifiée et, au mieux, il y aura une amélioration..
La réticence à utiliser l'atropine est aggravée par la conviction que la stimulation transcutanée est facile à appliquer en pré-hospitalisation et qu'il s'agit d'un traitement bénin avec peu d'effets secondaires. En pratique, les ambulanciers paramédicaux appliquent souvent de manière incorrecte TCP et les patients n’ont pas toujours des résultats positifs, même si l’ambulancier paramédical pense que le stimulateur cardiaque «capture» (ce qui entraîne une contraction ventriculaire et une impulsion pour chaque impulsion stimulée). L'utilisation de TCP est une compétence à haute acuité et basse fréquence avec un potentiel important d'application incorrecte.
Bottom Line: La médecine avant Edison
Dans le champ mnémotechnique des services médicaux d’urgence, ce débat est souvent articulé autour de l’utilisation d’Edison (électricité) ou de la médecine (atropine) dans le traitement de la bradycardie instable. Une discussion similaire - sans la partie débat - existe dans l'utilisation d'Edison ou d'un médicament pour la tachycardie instable.La meilleure chose à retenir est de suivre l'American Heart Association et d'essayer l'atropine. Les preuves suggèrent que cela ne nuira pas au patient. Si l'atropine doit fonctionner, cela fonctionne généralement en une minute d'administration. Si, deux doses et deux minutes plus tard, l'atropine n'a pas fonctionné, il est temps de passer au TCP.
