Support de vie extracorporel (ECMO)

Bien que nous soyons loin du développement d’un système d’assistance vitale Dark-Vaderesque, l’oxygénation par membrane ECMO ou extracorporelle a parcouru un long chemin ces dernières années. Bien qu’un moyen thérapeutique initialement utilisé pour aider les nouveau-nés, un nombre croissant d’adultes bénéficient de l’ECMO et les centres ECMO font leur apparition partout dans le monde..  
Selon l'organisation de soutien à la vie extracorporelle (ELSO), qui surveille de près l'ECMO, depuis 1990, l'ECMO a été utilisé pour aider 58 842 personnes dans le monde, ce nombre augmentant chaque année. Bien que près de la moitié de ces cas concernent des nouveau-nés présentant des problèmes respiratoires, 10 426 cas combinés concernent des adultes présentant des problèmes respiratoires et cardiaques ou nécessitant une réanimation pulmonaire..

Qu'est-ce que l'ECMO??

ECMO (AKA) est un moyen à court terme de fournir un soutien à la vie pour les personnes gravement malades (pensez à une insuffisance pulmonaire ou cardiaque). En particulier, l’ECMO injecte de l’oxygène dans le sang et élimine le dioxyde de carbone. Il peut également fournir un soutien hémodynamique (pression artérielle). L'ECMO est un moyen de dérivation partielle cardiopulmonaire et est utilisé en dehors de la salle d'opération. Les machines de pontage cardiopulmonaire complet (machines cœur-poumon) ne sont utilisées que quelques heures pendant la chirurgie.
L’ECMO est souvent utilisé pour soulager le stress des poumons et du cœur pendant plusieurs jours, ce qui, en théorie, favorise la guérison. Il est utilisé chez les patients qui, s'ils sont traités de manière urgente, ont de bonnes chances de survie et qui, sans cela, mourraient probablement sans ECMO..
Dès 1944, les chercheurs ont reconnu que le sang traversant des membranes semi-perméables s'oxygénait. Cette observation est devenue la base de la circulation extracorporelle. Au début, le pontage cardiopulmonaire reposait sur des oxygénateurs à bulles ou à disques qui exposaient le sang directement à l'air. Un effet indésirable de cette forme précoce de pontage a impliqué une hémolyse ou la destruction des cellules sanguines, ce qui a limité son bénéfice à quelques heures au plus. En 1956, le développement d'un oxygénateur à membrane résout ce problème et jette les bases d'une utilisation plus prolongée de l'ECMO..
Voici les composants d'une ECMO typique:

• échangeur de chaleur
• oxygénateur à membrane
• pompe à rouleau ou centrifuge
• circuit de tuyauterie
• cathéters spécifiques au site d'accès (VV ECMO renvoie le sang à la veineux via la veine cave supérieure ou l'oreillette droite, et VA ECMO renvoie le sang à la artériel système via l'aorte ou l'artère carotide commune)

Dans certaines installations, un circuit parallèle contenant une autre pompe et un oxygénateur est utilisé pour faciliter l'oxygénation et l'élimination du dioxyde de carbone. Les débits sont ajustés en fonction d'une surveillance étroite de l'homéostasie du patient: pression artérielle, statut acido-basique, fonction des organes cibles et statut veineux mixte. Il est à noter que seul VA ECMO fournit un support hémodynamique ou de pression artérielle. Enfin, bien que le pontage cardiopulmonaire soit complet en salle d’opération sous anesthésie générale, l’ECMO est généralement mis en place sous anesthésie locale..
Les patients sous ECMO sont généralement très malades et tout le monde ne survit pas à l'expérience. En 2013, ELSO a indiqué que dans le monde, seulement 72% des personnes survivaient à l'ECMO, cette statistique étant largement prise en compte en faveur des nouveau-nés présentant une lésion pulmonaire limitée au début de la procédure. (N'oubliez pas que les bébés ont de nouveaux poumons et entrent donc souvent dans l'ECMO sans la comorbidité ni les lésions pulmonaires typiques de l'adulte.) En outre, bien que 72% des personnes aient survécu à l'ECMO, 60% seulement en ont eu la décharge ou le transfert - encore une fois cette statistique a été pesé en faveur des nouveau-nés. Concrètement, seuls 56% des adultes ayant des problèmes respiratoires ont eu la possibilité de se décharger ou de se transférer..
Les effets indésirables de l’ECMO comprennent des saignements internes et externes graves, une infection, une thrombose (caillots sanguins constituant un danger de mort dans les vaisseaux sanguins) et une défaillance de la pompe. Afin d'atténuer le risque de thrombose, les composants de l'ECMO sont enrobés d'héparine, un anticoagulant..

Quand l'ECMO est-il utilisé??

Voici quelques situations où l’ECMO est utilisé chez les nouveau-nés:

• hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né (PPHN)
• syndrome d'aspiration néonatale du méconium
• Pneumonie ou autre infection grave
• hernie diaphragmatique congénitale
• maladie cardiaque congénitale

Voici quelques cas d'utilisation de l'ECMO chez les enfants plus âgés:

• réparation cardiaque postopératoire
• pneumonie d'aspiration
• pneumonie
• état septique
• empoisonnement
• proche de la noyade
• asthme sévère
• empoisonnement

L’utilisation de l’ECMO se répand dans la médecine pour adultes. Bien qu'il existe peu de preuves en faveur de son utilisation universelle (nous avons besoin de grands essais à contrôle randomisé pour pouvoir proposer des lignes directrices universelles), des rapports de cas, des études rétrospectives et ainsi de suite sont en train d'émerger qui suggèrent que l'ECMO pourrait être utile dans de nombreux domaines. conditions. Il est à noter que bien qu’il n’existe aucune contre-indication absolue à son utilisation, certaines contre-indications relatives, basées en partie sur des avis d’experts, ont été suggérées, notamment un système immunitaire affaibli (immunosuppression), un risque hémorragique important (coagulopathie marquée), un âge avancé et un IMC élevé.
Voici quelques situations dans lesquelles l’ECMO est utilisée chez l’adulte:

• arrêt cardiaque consécutif à un infarctus aigu du myocarde ou à une embolie pulmonaire
• arrêt cardiaque
• insuffisance respiratoire secondaire à un symptôme de détresse respiratoire aigu (SDRA) ou au virus H1N1

Deux autres informations sur l’ECMO en ce qui concerne les adultes. Premièrement, contrairement aux ventilateurs, l’ECMO évite d’endommager les poumons par traumatisme (barotraumatisme) ou atélectasie (collapsus pulmonaire). Deuxièmement, une méta-analyse (recherche groupée) montre que l'ECMO peut présenter un bénéfice limité chez les greffés du coeur, les personnes atteintes de cardiomyopathie virale (une infection virale du coeur) et les patients souffrant d'arythmie n'ayant pas répondu au traitement conventionnel..
Sur une note finale, l’ECMO est probablement un traitement que vous ne rencontrerez jamais dans votre vie ni dans la vie de vos proches et qui est chanceux; L’ECMO est grave et réservé à ceux qui sont très malades. Néanmoins, l’ECMO représente un nouveau moyen prometteur d’aider un plus grand nombre de personnes. Bien que nous ne puissions jamais développer un système de maintien de la vie qui serve aussi d'appareillage d'armure de Dark Vador, nous affinons encore notre compréhension du support de vie à court terme sur des terrains fixes.