Sélection du meilleur traitement pour le cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué
La première étude a comparé les résultats de survie à 10 ans, tandis que la seconde, une étude complémentaire, a utilisé des questionnaires pour comparer les résultats en termes de qualité de vie. Tout d'abord, nous allons discuter de la question de la survie. Ensuite, nous discuterons des implications pour la qualité de vie.
L'importance de la conception de l'étude
Il est difficile de trouver des volontaires pour participer à une thérapie attribuée au hasard, plutôt que de choisir le traitement eux-mêmes. Ce n'est pas une surprise si c'est la seule étude de ce type jamais publiée. Néanmoins, la randomisation est essentielle pour garantir que les patients de chacun des trois groupes sont également en bonne santé et présentent un type équivalent de cancer de la prostate. Sans une assurance de parité entre les groupes, les résultats de l'étude seraient indignes de confiance..Se comparer à l'étude
La principale valeur d'une étude randomisée est que les patients cancéreux nouvellement diagnostiqués peuvent obtenir des informations précises sur la comparaison des trois approches de traitement les plus courantes. Cependant, pour faire des comparaisons précises, le profil du patient doit être similaire à celui des patients ayant participé à l’étude. Alors, passons en revue le profil des participants à l'étude. Leur âge variait de 50 à 69 ans, l'âge moyen étant de 62 ans. Le PSA moyen était de 4,6. Chez un quart des hommes, le médecin pouvait sentir un nodule sur la prostate avec son doigt. Neuf hommes sur dix avaient un taux de PSA inférieur à dix (bien que quelques patients présentaient un taux de PSA compris entre 10 et 20). Les trois quarts des hommes avaient Gleason 3 + 3 = 6., un cinquième avait Gleason 7 et un homme sur cinquante avait un score de Gleason de 8 à 10.Surveillance avec surveillance active
La surveillance de tout ce qui s'appelle le «cancer» incombe mal aux patients et aux médecins. C'est une idée assez nouvelle et la méthodologie évolue toujours. La méthode de surveillance utilisée dans cette étude reposait presque exclusivement sur le PSA. L'utilisation de biopsies de suivi ou d'imagerie avec une IRM multiparamétrique n'a pas été recommandée, ce qui est inhabituel selon les normes actuelles. Au cours des 10 années de l'étude, près de la moitié des hommes du groupe de surveillance ont subi une intervention chirurgicale ou une radiothérapie, ce qui n'est pas inhabituel. La philosophie de base de la surveillance active consiste à surveiller de près les hommes et, si le cancer se développe, appliquer un traitement curatif avant que le cancer ne se propage..L'impact du traitement sur la survie
La conception principale de l'étude consistait à répondre à une question-survie.Lorsque les hommes apprennent pour la première fois qu'ils ont un cancer, la plupart d’entre eux réfléchissent aux moyens d’éviter une mortalité précoce. Si la survie est la priorité, cette étude indique clairement que approche thérapeutique ne fait aucune différence. Dans les trois groupes, le résultat était le même. Seulement 1% des hommes (17 hommes au total) sont décédés d'un cancer de la prostate au cours des 10 premières années. Ce chiffre est encore plus bas si l'on considère le résultat qui aurait été obtenu si les hommes avec Gleason 7 et / ou un nodule palpable avaient été exclus de l'étude. Au cours des 10 premières années, il n'y a eu que six décès chez les hommes atteints de Gleason 6 et un examen rectal normal (les six hommes étaient répartis de manière égale dans les trois groupes). L’impact du traitement sur la mortalité, au moins pendant les 10 premières années, semble hors de propos.Qu'en est-il des métastases?
Mais qu'en est-il après 10 ans? Ce n'est pas une question de très haute priorité chez les hommes qui poussent 70; les hommes de 80 ans sont plus susceptibles de mourir de causes indépendantes. Mais c’est certainement une question pertinente pour les hommes de 50 ans. L'étude signale un risque légèrement plus élevé de développer des métastases pour le groupe d'hommes sous surveillance par rapport à une intervention chirurgicale immédiate ou à la radiothérapie. Plus précisément, seuls 29 hommes, 13 opérés et 16 irradiés, vivaient avec des métastases après 10 ans. alors que 33 hommes sous surveillance avaient des métastases. Ceci calcule un risque plus élevé de métastases avec surveillance de 3% par rapport à la chirurgie immédiate ou à la radiothérapie. Pas une très grande différence, mais certainement si vous êtes l’un des malchanceux des 3%.L'impact des métastases sur la survie
Étant donné qu'au moins 50% des hommes qui développent des métastases mourront du cancer de la prostate, il apparaît, selon cette étude, que les hommes sous surveillance active auront un taux de mortalité légèrement supérieur (peut-être de 1 à 2% plus élevé) qui surviennent de 10 à 20 ans après le diagnostic, par rapport aux hommes qui subissent une chirurgie ou une radiothérapie immédiate. Cependant, ce fait devrait être considéré avec un grain de sel important, étant donné que les techniques de surveillance utilisées étaient inadéquates par rapport aux normes modernes. Comme indiqué ci-dessus, les hommes n'étaient surveillés qu'avec PSA. Ils n'avaient pas de balayage régulier avec une IRM multiparamétrique, et aucune biopsie aléatoire de dépistage n'a été réalisée sur une base programmée. Ces patients ont été laissés à eux-mêmes. Compte tenu de cet étonnant degré de négligence, une augmentation du taux de métastases de 3% seulement semble plutôt faible.La technologie de surveillance s'est considérablement améliorée
Il existe une autre raison convaincante de croire que le taux de métastases plus élevé rapporté dans cette étude surestime le danger de faire de la surveillance active. Le profil des hommes admis dans cette étude est pas typique du type d'hommes qui sont normalement recommandés pour la surveillance active. Plus du quart des hommes de cette étude avaient un score de Gleason supérieur ou égal à 7, un nodule palpable détecté à l'examen rectal numérique de leur prostate, ou les deux. Il s’agit d’un type de cancer beaucoup plus agressif que ce qui est généralement conseillé pour la surveillance.Améliorations technologiques avec la chirurgie ou le rayonnement?
Avant de quitter notre discussion sur la survie et de passer à la discussion sur la qualité de vie, il me reste une observation à faire. J'ai critiqué la méthodologie de l'étude en m'appuyant sur le seul suivi du PSA, qui me semblait inadéquat. Mais qu'en est-il des techniques de chirurgie ou de radiothérapie? Aurions-nous prévu un taux de guérison plus élevé avec la technologie 2016 par rapport à ce que les hommes de cette étude ont reçu? La réponse courte est non. Bien que les études sur la chirurgie robotisée indiquent une guérison plus rapide, les taux de guérison et de récupération sexuelle et urinaire ne se sont pas améliorés. En ce qui concerne le rayonnement externe, les taux de guérison et les effets secondaires avec l’IMRT moderne sont dans la même gamme..
La qualité de vie compte si la survie est la même
La poursuite d'une surveillance active n'a de sens que si elle est interprétée dans une perspective de qualité de vie. La seule raison de renoncer à un traitement curatif est la préoccupation bien fondée selon laquelle les fonctions sexuelles et urinaires normales seront gravement altérées. Si le traitement n’avait aucun effet secondaire, tout le monde pouvait en bénéficier; les hommes pourraient continuer leur vie et oublier la surveillance au-delà d'un contrôle périodique de PSA. Cependant, abordons les problèmes liés au traitement les plus courants, à savoir le risque d'impuissance et d'incontinence.Questionnaires avant et après traitement
Dans l’étude complémentaire évaluant la qualité de vie, tous les participants ont été interrogés sur leur fonction sexuelle et leur contrôle urinaire avant le traitement, 6 et 12 mois après le traitement, puis tous les ans. Dans cette comparaison, la chirurgie était facilement identifiée comme la pire option du point de vue de la qualité de vie. Avant le traitement, seulement 1% des hommes avaient une incontinence urinaire et avaient besoin de tampons absorbants. Mais cela a augmenté à 46% 6 mois après la chirurgie et lentement augmenté à 17% 6 ans plus tard. Six ans après l'irradiation, 4% seulement des hommes avaient besoin d'un tampon. Huit pour cent des hommes sous surveillance avaient besoin d'un tampon (rappelez-vous que près de 50 pour cent des hommes sous surveillance active ont subi une intervention chirurgicale ou une radiothérapie différée).L'impact du traitement sur la fonction sexuelle
Je pense que le moyen le plus concis de communiquer les résultats de l’étude sur la fonction / l’impact sexuel est de vous fournir une citation directe de l’étude:«Au départ, 67% des hommes déclaraient que les érections étaient suffisamment fermes pour pouvoir avoir des rapports sexuels, mais en six mois, elles étaient tombées à 52% dans le groupe sous surveillance active, à 22% dans le groupe sous rayonnement et à 12% dans le groupe avec chirurgie. La fonction érectile est restée moins bonne dans le groupe de chirurgie à tous les temps et, malgré une certaine récupération à 21% à 3 ans, ce taux a encore diminué à 17% à 6 ans. Le taux à 6 ans pour le groupe de radiation était de 27%. Le taux dans le groupe de surveillance active était de 41% à 3 ans et de 30% à 6 ans. »
Bien qu'il y ait un déclin inévitable au fil du temps de la fonction sexuelle chez ces hommes relativement âgés, les résultats montrent toujours que la chirurgie a un impact négatif beaucoup plus important que la radiothérapie ou la surveillance active. Comme le souligne l'étude, un tiers des hommes de ce groupe d'âge sont déjà impuissants avant le traitement. Comme les hommes auparavant impuissants ne peuvent pas devenir plus impuissants avec les radiations et que les autres effets indésirables graves étaient rares, il semble y avoir peu de motivation à éviter les radiations dans le sous-groupe d'hommes ayant une impuissance préexistante..
