Radiothérapie à protons pour le cancer de la prostate
Une irradiation complète des protons nécessite cinq traitements par semaine, suivis pendant huit à neuf semaines consécutives. Lors de chaque visite, les patients sont placés devant un faisceau invisible de protons qui ciblent la prostate..
Rayonnement Proton vs Photon
Le rayonnement proton est différent des autres types de rayonnement, qui reposent sur des photons. Les rayonnements photoniques sont de trois types: la radiothérapie à modulation d'intensité (IMRT), la radiothérapie par les semences radioactives (curiethérapie) et la radiothérapie corporelle stéréotaxique (SBRT). Parfois, une combinaison de curiethérapie associée à l'un des autres types de rayonnement est utilisée.Tous les types de radiations sont efficaces, entraînant la mort des cellules cancéreuses. Tous peuvent potentiellement causer des effets secondaires si le rayonnement touche des organes normaux adjacents, tels que la vessie, le rectum et l'urètre..
Le risque de dysfonction érectile
Jusqu'à présent, les experts sont incapables de convenir qu'un type de rayonnement surpasse systématiquement tous les autres. Toutefois, selon les différents types de situations auxquelles les patients sont confrontés, une forme de traitement peut présenter des avantages par rapport aux autres. Toutes les options, administrées par des médecins expérimentés, permettent d’atteindre un bon taux de guérison et d’avoir relativement peu d’effets secondaires permanents, à l’exception du risque de dysfonction érectile (DE)..Le risque de dysfonctionnement érectile permanent, défini comme un dysfonctionnement érectile du Viagra ou de médicaments similaires, est d'environ 50% avec tous les types de rayonnement. Le risque est plus élevé chez les hommes âgés et chez les hommes présentant une déficience sexuelle préexistante. Le risque est plus faible chez les hommes plus jeunes et lorsque la fonction sexuelle préexistante est bonne. Le traitement de la dysfonction érectile radio-induite est efficace mais contre nature et nécessite soit une injection de prostaglandines dans le pénis, soit un implant prothétique placé chirurgicalement..
En fin de compte, bien que le ED après le rayonnement soit courant, cela n’est pas considéré comme un facteur déterminant dans le choix d’un type de rayonnement par rapport à un autre. En effet, le risque de dysfonction érectile est le même pour tous les types de rayonnement. La comparaison des options de radiation dépend donc d'autres facteurs tels que le taux de guérison et l'incidence de problèmes de vessie ou du rectum.
Risque de brûlures rectales
Historiquement, en utilisant une technologie de radiation plus ancienne, les brûlures rectales dues à la radiation étaient courantes et potentiellement dévastatrices. Maintenant, dans cette ère moderne, en raison de meilleures méthodes de ciblage, les brûlures rectales graves sont devenues très rares. À l'heure actuelle, les quatre types de rayonnement (rayonnement protonique, IMRT, curiethérapie et SBRT) présentent un risque relativement similaire (1 à 2%) de problèmes rectaux à long terme..Il y a deux exceptions à cette affirmation. Premièrement, certaines études sur l'ESRT, mais pas toutes, suggèrent que le risque de brûlures au rectal pourrait être légèrement plus élevé qu'avec les trois autres options, un risque de l'ordre de 3% à 4%..
La deuxième exception concerne le rayonnement de protons «à l'ancienne». Les anciens équipements à protons émettent un faisceau de rayonnement plus large, ce qui risque davantage d'entraîner une «surpulvérisation» de rayonnement dans le rectum. Le rayonnement de protons moderne, appelé protonthérapie à modulation d'intensité (IMPT), est délivré à l'aide de petits faisceaux au crayon, très similaires au type de technologie utilisée pour la délivrance d'IMRT. IMPT et IMRT peuvent créer un champ de rayonnement «incurvé» qui peut être configuré pour adhérer plus étroitement aux limites sphériques de la prostate. Il en résulte beaucoup moins de surpulvérisation et donc un risque moins élevé de lésions rectales.
Un gel pour prévenir les brûlures rectales
Une brûlure rectale à vie est rare, mais elle peut être très débilitante et provoquer des douleurs, des saignements et une perte de contrôle rectal. Une technologie révolutionnaire appelée SpaceOAR réduit considérablement le risque de brûlure grave au rectum. L'hydrogel SpaceOAR est injecté entre la prostate et la paroi rectale et reste en place pendant toute la période de radiation. L'hydrogel éloigne la paroi rectale de la prostate et du champ de radiation. Ainsi, le risque de brûlure par radiation au rectum est presque éliminé.Le risque de problèmes urinaires induits par les radiations
Les problèmes urinaires après irradiation incluent la douleur pendant la miction, l’urgence urinaire et le fait de se réveiller fréquemment la nuit pour uriner. Le risque de symptômes après irradiation est augmenté chez les hommes ayant des problèmes urinaires préexistants et chez les hommes ayant des glandes de la prostate particulièrement grosses.Le risque de problèmes urinaires est également accru lorsque des implants de semences sont utilisés. En effet, la dose totale de rayonnement délivrée par les semences est plus élevée. L'urètre, le passage urinaire qui transporte l'urine de la vessie vers l'extérieur via le pénis, passe directement au milieu de la prostate. Par conséquent, une irritation temporaire pendant et après la radiation est courante parmi toutes les options..
Les symptômes urinaires à long terme surviennent chez environ 10% des hommes porteurs d'implants. Des symptômes urinaires à long terme peuvent également apparaître avec les autres options, mais chez moins de 5% des patients, en supposant qu'ils ne possèdent pas de glandes excessivement grosses ou un degré notable de problèmes urinaires préexistants. Les médicaments contre ces symptômes urinaires à long terme ne sont que partiellement efficaces. Les symptômes à long terme ont tendance à s'améliorer lentement, bien qu'une amélioration significative puisse ne pas se produire avant plusieurs années..
Globalement, à part les exceptions mineures mentionnées ci-dessus, le risque d'effets secondaires urinaires et rectaux est assez similaire avec toutes les options. Cela nous amène à nous attaquer aux taux de guérison, qui varient en fonction du stade de cancer du patient. Chez les hommes candidats au rayonnement, deux grandes phases du cancer de la prostate ont été décrites: «à risque élevé et« à risque intermédiaire ».
Rayonnement pour le cancer de la prostate à haut risque
Comme il existe de meilleures études pour le risque élevé, la sélection du traitement est moins controversée que pour le risque intermédiaire. Les hommes à haut risque sont caractérisés par au moins l'un des éléments suivants:• Une note Gleason de 8 ou plus
• Un taux sanguin de PSA supérieur à 20
• Un examen rectal numérique montrant une tumeur importante ou un cancer en dehors de la prostate
En cas de maladie à haut risque, les experts recommandent une approche thérapeutique globale. Comme il a été noté ci-dessus, le rayonnement des semences libère une dose de rayonnement plus élevée que les autres options. Une dose plus élevée améliore les taux de guérison. Une vaste étude appelée essai clinique ASCENDE-RT valide cette prémisse. L'étude comparait de manière prospective l'IMRT seule avec l'IMRT plus un implant de semence. La combinaison de semences et d'IMRT a entraîné un taux de guérison supérieur de 20% par rapport au traitement avec l'IMRT seul. En tant que tel, le consensus est que le rayonnement des semences en combinaison avec l'IMRT est le meilleur type de rayonnement pour les hommes atteints d'une maladie à risque élevé.
Comme il existe de nombreuses similitudes entre la protonthérapie moderne (IMPT) et l'IMRT, il est probablement raisonnable de remplacer IMPT (plus les semences) par l'IMRT plus des semences chez les hommes présentant une maladie à haut risque. Cependant, cette interchangeabilité n'a jamais été validée dans un essai clinique. Peut-être que cette lacune est partiellement compensée par certains avantages physiques associés aux protons par rapport aux photons. L'énergie anticancéreuse délivrée par un faisceau de protons s'arrête au niveau de la prostate, ce qui réduit l'exposition aux rayonnements des tissus normaux situés de l'autre côté de la glande..
En revanche, le rayonnement photonique traverse le corps, exposant une plus grande partie du corps au rayonnement. Le principal argument en faveur de l’utilisation du rayonnement protonique plutôt que de l’IMRT est basé sur cette prémisse, à savoir qu’il existe une réduction de la quantité de tissus corporels normaux exposés au rayonnement..
Rayonnement pour le cancer de la prostate à risque intermédiaire
Le choix d'une maladie à risque intermédiaire est beaucoup plus flexible. De bons résultats ont été documentés avec toutes les options. Cependant, de nombreux experts commencent à diviser le risque intermédiaire en sous-types favorables et défavorables. En utilisant ce système, les hommes avec le sous-type favorable doivent répondre à tous les critères suivants:• Gleason 3 + 4 (au lieu de Gleason 4 + 3)
• Seulement deux ou trois des noyaux de biopsie contenant le cancer
• Un taux sanguin de PSA inférieur à dix
• Si le médecin ressent un nodule, il est petit et contenu
Avec un risque intermédiaire favorable, toutes les options - semences, SBRT, IMRT et rayonnement proton (IMPT) - seraient raisonnables. Les hommes avec de très grosses glandes de la prostate, de plus de 60 cm3 à 80 cm3 par exemple, ou les hommes qui présentent un degré excessif de symptômes urinaires préexistants, courent un risque plus élevé de problèmes urinaires à long terme liés au rayonnement des semences et devraient probablement opter pour SBRT, IMRT ou IMPT . Si l'hydrogel SpaceOAR est utilisé pour protéger les risques de dommages rectaux, la SBRT constitue un choix attrayant par rapport à la RTMI et au rayonnement de protons, car le nombre de visites de traitement requises est bien moindre avec la SBRT par rapport à la RTMI et à la protonthérapie..
Le cancer de la prostate à risque intermédiaire défavorable conserve les caractéristiques du risque à risque intermédiaire (Gleason 7, PSA de 10 à 20 ou un nodule de la prostate modéré), mais ne remplit pas les critères rigoureux décrits ci-dessus pour un risque intermédiaire favorable. Les exemples en sont: Gleason 4 + 3, les hommes avec plus d’un facteur de risque intermédiaire et les hommes avec plusieurs noyaux de biopsie contenant un cancer. Ces facteurs indiquent un type de maladie potentiellement agressive. Par conséquent, le traitement doit être une combinaison d’IMRT (ou IMPT) et d’un implant de semence. Cette approche peut sembler identique à celle recommandée ci-dessus pour les maladies à haut risque. Il y a cependant une différence majeure: la manière dont l'hormonothérapie est utilisée.
Un traitement hormonal est nécessaire pour tous les hommes qui subissent une irradiation, à l'exception des hommes à risque intermédiaire favorable. En règle générale, un Lupron ou un médicament du type Lupron est commencé deux mois avant l'irradiation et poursuivi pendant l'irradiation. Les hommes présentant un risque intermédiaire défavorable poursuivent leur traitement hormonal pendant 6 mois au total. Les hommes à haut risque continuent plus longtemps et s'arrêtent après 18 mois. Une étude convaincante publiée dans le New England Journal of Medicine indique également qu'un type de traitement hormonal plus puissant appelé Zytiga devrait être administré en association avec le Lupron chez les hommes présentant un risque élevé..
Avantages et inconvénients de la protonthérapie
Le rayonnement de protons peut représenter une amélioration supplémentaire par rapport à la TRMI en raison de la réduction de l'exposition des tissus normaux environnants au rayonnement. Par conséquent, dans les situations décrites ci-dessus, où l'IMRT serait normalement envisagée, les hommes préféreront peut-être choisir le rayonnement proton plutôt que l'IMRT. Les prétendus avantages du rayonnement de protons par rapport à l'IRMI restent théoriques et non prouvés cliniquement. Aucune étude comparative comparative entre l'IMRT et le rayonnement de proton n'existe.Les inconvénients associés au rayonnement de protons sont liés à son coût élevé et au fait que tous les programmes d'assurance ne couvrent pas le rayonnement de proton. En outre, il existe relativement peu de centres produisant des rayonnements protoniques, de sorte que des désagréments géographiques peuvent être un facteur majeur, car de nombreuses visites sont nécessaires sur une période de 5 à 9 semaines.
Les hommes qui envisagent un traitement contre le cancer de la prostate doivent faire leurs devoirs. Les effets secondaires des rayonnements peuvent être irréversibles. Le choix du rayonnement optimal varie selon les circonstances du patient. De nombreux facteurs doivent être pris en compte lorsque des rayonnements sont envisagés.
