Marges positives après une chirurgie pour le cancer de la prostate
Laisser le cancer derrière est certainement un échec lamentable. Après tout, si le cancer ne peut pas être complètement éliminé, pourquoi opérer? La réalité est qu’avant l’opération, il existe toujours une incertitude quant à l’étendue du cancer. Au cours de l'opération, une maladie microscopique située à l'extérieur de la prostate est invisible à l'œil nu. N'oubliez pas que l'art du retrait chirurgical de la prostate a été développé à une époque antérieure où tous les cancers étaient perçus comme représentant un danger de mort et où la chirurgie était la seule option disponible. À l'époque, la technologie des radiations était nettement inférieure. Les taux de guérison étaient beaucoup plus bas avec la radiation et les effets secondaires toxiques étaient pires.
L'imagerie moderne avec une IRM multiparamétrique 3T réalisée avant la chirurgie, bien qu'elle ne soit pas parfaite, peut potentiellement améliorer considérablement la planification chirurgicale. Malheureusement, seule une minorité des 70 000 hommes subissant une opération chirurgicale chaque année bénéficie d’un examen de planification chirurgicale préalable à une opération. Espérons que cette politique changera.
En raison des circonstances anatomiques décrites ci-dessus, le cancer est en moyenne laissé dans le corps du patient entre 10 et 50% du temps. Une marge positive vient tout d'abord à l'attention du patient quelques jours après l'opération. Après le retrait, la prostate est analysée au laboratoire par un médecin spécialisé appelé pathologiste. La prostate est préparée pour une évaluation microscopique en la déposant dans une bouteille d’encre de manière à recouvrir toute la couche externe de la glande. Ensuite, la glande est tranchée horizontalement en zones minces avec une attention particulière pour la région de la glande où le cancer est localisé. Le pathologiste accorde une attention particulière au bord de la glande en la parcourant au microscope. Si l'on observe la tumeur «en butée» contre une zone encrée, cela signifie que le scalpel du chirurgien coupe la tumeur pendant l'opération, laissant la tumeur dans le corps du patient..
La présence d’une marge positive peut être plus ou moins grave en fonction du score de Gleason et de l’ampleur des marges positives. Globalement, le risque moyen de rechute du cancer chez les hommes présentant des marges positives est d'environ 50%. Toutefois, lorsque le score de Gleason est supérieur ou que les marges positives sont importantes, le risque de rechute future peut s’approcher de 100%..
Traitement supplémentaire lorsque les marges sont positives
Décider de poursuivre le traitement après la chirurgie lorsque les marges sont positives peut être difficile. Une option consiste simplement à observer la situation tout en surveillant de près les niveaux de PSA. Cette approche est plus intéressante lorsque le score de Gleason est inférieur et que des marges positives moins étendues sont présentes. Les hommes qui restent en rémission peuvent éviter les effets secondaires des radiations liés au traitement. De plus, en cette ère de technologie en évolution rapide, les hommes qui subissent un traitement différé pour un PSA en croissance peuvent devenir un grand-père dans une ère de traitement amélioré, moins toxique et plus efficace..Pour les hommes qui décident de poursuivre l'observation, le suivi du PSA doit être effectué avec une technologie ultrasensible. Ensuite, si le PSA augmente, le traitement peut être initié très tôt, lorsque le PSA est toujours inférieur à 0,1. Les taux de guérison sont certainement meilleurs lorsque le traitement commence avec un PSA inférieur.
Lorsque les marges chirurgicales sont positives, plusieurs études montrent que le rayonnement immédiat vers la fosse prostatique abaissera les taux de rechute et pourrait améliorer légèrement les taux de survie à dix ans. Cependant, puisque seulement 50% des hommes rechuteront, attendre qu'il y ait une augmentation du taux de PSA avant de commencer à irradier peut constituer une alternative raisonnable. Généralement, le processus de surveillance consiste à vérifier le PSA tous les 3 mois. Le rayonnement est initié si le PSA dépasse 0,1 ou 0,2.
La radiothérapie est le traitement le plus courant pour la gestion d'une rechute locale après une chirurgie. Bien que les radiations soient souvent efficaces, la possibilité de métastases microscopiques à l'extérieur de la fosse prostatique dans une autre région du corps doit être envisagée. La radiation dans la fosse ne suffira pas à guérir si la maladie s'est propagée. Malheureusement, une détermination finale sur la présence ou l'absence de métastases microscopiques ne peut jamais être certaine. Aucune technologie ne détecte systématiquement les maladies microscopiques avec une précision de 100%.
Les professionnels expérimentés ont appris par l'expérience que les métastases microscopiques sont plus susceptibles d'être présentes lorsque le score de Gleason est élevé et lorsque les marges chirurgicales positives sont plus étendues. Dans ces situations, le champ de rayonnement devrait probablement être élargi pour couvrir les ganglions lymphatiques. L'hormonothérapie avec Lupron est également couramment recommandée.
Marges positives multiples
La surveillance du cancer de la prostate sans traitement immédiat n'est pas appropriée pour les hommes ayant plusieurs marges positives. Des marges multiples signifient généralement que le cancer initial était volumineux et de haut grade. Un programme de surveillance dans cette situation est inapproprié car les cancers agressifs se reproduiront presque toujours à un moment donné. Retarder le traitement laisse simplement plus de temps au cancer pour se développer et se propager.Les hommes avec des marges positives multiples après la chirurgie devraient être gérés avec une approche de traitement multimodale qui inclut la radiothérapie, l'hormonothérapie et éventuellement la chimiothérapie. Fondamentalement, il est temps de faire un dernier effort agressif pour guérir la maladie. Les experts varient considérablement quant au protocole exact à recommander. Cependant, en général, les programmes de traitement tendent à imiter la manière dont la maladie à haut risque nouvellement diagnostiquée est gérée (voir ci-dessous). Des programmes expérimentaux étudient également l’ajout d’agents hormonaux plus puissants tels que Xtandi ou Zytiga ou l’ajout de 4 à 6 cycles de chimiothérapie avec Taxotere pour voir si les taux de guérison peuvent encore être améliorés..
C'est une bonne idée d'attendre quelques mois après l'opération avant de commencer le traitement. Cela fournit un peu de temps de guérison et, espérons-le, permettra de rétablir le contrôle urinaire avant de commencer le traitement. Un délai supplémentaire, dans l’espoir que la fonction érectile reprendra, processus qui peut nécessiter jusqu’à deux ans, n’est généralement pas prudent. En supposant qu’il n’y ait pas eu de complications imprévues, l’hormonothérapie par Lupron et Casodex est instaurée et poursuivie pendant 12 à 18 mois. Une consultation avec un radiothérapeute expérimenté, ayant de l'expérience dans le traitement des ganglions lymphatiques pelviens, est également obtenue..
Le conseil habituel pour les hommes présentant de multiples marges positives consiste à commencer une radiothérapie qui vise la fosse de la prostate et les ganglions lymphatiques pelviens. Les ganglions pelviens sont le premier point de départ du cancer s’il se propage. La radiation commence environ 60 jours après l’initiation du Lupron et de Casodex. (L'hormonothérapie est associée à un certain nombre d'effets secondaires potentiels, dont certains peuvent être atténués avec des médicaments, un régime alimentaire et de l'exercice.) Je suggère à tous les hommes envisageant de lire un article que j'ai écrit sur ce sujet..
Une fois la radiothérapie et l’hormonothérapie terminées, une surveillance continue est nécessaire. Les taux de testostérone et de PSA sont contrôlés tous les trois mois pendant deux ans, puis tous les six mois pendant les trois prochaines années. La surveillance de la testostérone peut s'arrêter une fois que les niveaux normaux sont rétablis. Tous les hommes qui ont subi une irradiation, même ceux qui ont été guéris, auront besoin d'une surveillance annuelle à vie en raison du risque de tumeurs secondaires de la vessie ou du rectum induites par l'irradiation. Bien que ces types de tumeurs soient rares, une détection précoce conduit à un traitement moins toxique et plus efficace.
