Existe-t-il un moyen plus intelligent de diagnostiquer et de gérer le cancer de la prostate?
Les médecins ont découvert une masse suspecte en sondant la prostate de leur patient avec l'index lors d'un bilan de santé de routine (le fameux examen rectal numérique) ou ont posé le diagnostic après que les symptômes aient finalement incité un homme à fixer un rendez-vous chez le médecin pour déterminer ce qui n'allait pas..
Aucun des deux scénarios n'était idéal pour attraper le cancer de la prostate à un stade précoce, hautement traitable.
Il y a trente ans, la moitié des nouveaux cas diagnostiqués concernait un cancer de la prostate qui s'était déjà propagé à d'autres parties du corps au moment où il a été détecté. La chirurgie la plus courante du cancer de la prostate que j'ai pratiquée en tant que résident en urologie a consisté à prélever les testicules des patients - une tentative de traitement du cancer avancé en privant les patients de la testostérone que les tumeurs utilisent comme carburant.
PSA Plus
L'avènement du test PSA dans les années 1990 nous a permis de procéder à un dépistage généralisé du cancer de la prostate de la même manière que nous recherchons un taux de cholestérol élevé comme indicateur précoce d'une maladie cardiaque. Des millions d'hommes ont été testés et les résultats nous ont aidés à identifier des tumeurs nocives pouvant être traitées avec succès, comme l'a montré l'expérience de l'acteur Ben Stiller..Un test de référence «PSA» à 50 ans peut indiquer le risque de cancer de la prostate chez l'homme tout au long de sa vie et l'aider, ainsi que son médecin, à déterminer la fréquence à laquelle les tests doivent être répétés. Si la lecture est inférieure à 0,7 nanogramme / millilitre (moyenne de la population âgée de 50 ans), le risque à vie de cancer de la prostate est inférieur à 10% et les futurs dépistages du PSA ne seront probablement nécessaires que tous les cinq ans. Si le niveau est inférieur à 2 nanogrammes / millilitre à 60 ans, le risque de survenue d'un cancer de la prostate menaçant le pronostic vital ou de en mourir est d'environ 2 à 3%, et le test de suivi du PSA peut être réduit ou éliminé.
PSA Minus
Bien que le test PSA ait une valeur, il n’est pas parfait. Il mesure la quantité d'une protéine appelée antigène spécifique de la prostate, ou PSA, circulant dans le sang. Les PSA sont fabriqués par les cellules de la prostate. Un taux élevé de PSA peut être dû au cancer, mais d'autres problèmes médicaux, tels que les infections et l'élargissement bénin de la prostate, peuvent survenir à mesure que les hommes vieillissent. Même une augmentation soudaine et importante du PSA d'un test à l'autre - une mesure appelée vitesse du PSA - n'est pas un indicateur fiable en soi de la présence d'un cancer de la prostate.En outre, il n’existe pas de niveau de PSA «normal» clair et universel. De nombreux hommes avec des taux élevés de PSA dans le sang n'ont pas réellement de cancer de la prostate, contrairement à certains qui ont un taux de PSA bas. Il existe également des preuves que les niveaux de PSA et les autres caractéristiques de PSA sont différentes chez les hommes afro-américains et chez les Blancs..
En raison de cette imprécision, certains hommes subissent inutilement une biopsie chirurgicale de leur prostate et risquent de recevoir des traitements anticancéreux inutiles, tandis que les autres hommes nécessitant un traitement ne sont pas diagnostiqués rapidement..
Le problème de la prévision
Enfin, les résultats du PSA ne permettent pas à eux seuls de prédire l’évolution future du cancer de la prostate. De nombreuses tumeurs de la prostate présentent un faible risque, se développent très lentement, ne causent que peu ou pas de symptômes et ne nécessitent pas de traitement. D'autres tumeurs se développent rapidement et peuvent se propager de manière agressive à d'autres parties du corps. Évidemment, nous aimerions savoir quel type de cancer a un patient afin de pouvoir formuler les recommandations de traitement appropriées, mais les niveaux de PSA ne nous aident pas avec ce jugement..Une biopsie de la prostate, qui prélève des tissus de zones suspectes pour examen de laboratoire, peut aider à classer les tumeurs comme présentant un risque faible, moyen ou élevé en utilisant un classement appelé score de Gleason, mais il est subjectif et ne représente pas toujours l'agressivité réelle du cancer. Et le but d'un bon test de dépistage est de réduire le besoin de biopsies, car elles sont inconfortables, causent de l'anxiété et peuvent avoir des effets secondaires..
La bonne nouvelle est que des tests de dépistage améliorés et d'autres outils de diagnostic deviennent disponibles, ce qui devrait nous aider dans les déterminations «cancer / pas cancer» et «croissance lente / agressive». Nous allons jeter un coup d'oeil.
Tests de dépistage plus intelligents
Il a été démontré que plusieurs tests de dépistage sur le marché étaient beaucoup plus précis que le test PSA pour détecter la présence ou l'absence de cancer de la prostate et pour détecter les cancers à haut risque qui devraient être traités. Ils sont utilisés conjointement avec les tests de dosage du PSA, et non les tests de PSA, et sont destinés à aider les patients et les médecins à décider si une biopsie est nécessaire après un résultat de test de PSA élevé..Les analyses de sang ou d'urine incluent le 4Kscore™, Indice de santé de la prostate, score de mi-prostate et ExoDx® Prostate (IntelliScore). Chacun analyse une combinaison exclusive de biomarqueurs, ou indicateurs biologiques, du cancer. Certains mesurent également le PSA, mais de manière différente du test standard. Par exemple, un test (non encore disponible dans le commerce) appelé IsoPSA™ développé par Cleveland Clinic et Cleveland Diagnostics, Inc., recherche des changements distinctifs dans la structure moléculaire de la protéine PSA.
Bien que les nouveaux tests de dépistage réduisent les biopsies inutiles, ni Medicare ni les assureurs privés ne les paieront de manière systématique (certains transporteurs peuvent les couvrir sur les marchés locaux). de nombreux cancers de bas grade qui n'ont pas besoin d'être traités. Les patients peuvent avoir à supporter le coût, qui peut atteindre plusieurs centaines de dollars.
Ces tests sont utiles dans les cas où il n'est pas clair si une augmentation du PSA indique un cancer, et chez les patients présentant un PSA en hausse et une biopsie précédemment négative..
Une meilleure méthode de biopsie
Pour les hommes dont les résultats de ces tests sont anormaux, l'étape suivante est une biopsie. Au cours de cette procédure, un pathologiste prélève des échantillons de tissu prostatique sous un microscope afin de déterminer la présence d'un cancer. Il y a eu des avancées récentes et bienvenues ici aussi.Pour obtenir les échantillons de tissus, nous introduisons une série d'aiguilles (de 12 à 24) dans différentes parties de la glande, guidées par une échographie. Nous utilisons cette méthode depuis les années 1980. La prostate est petite, de la taille d’une noix, les images échographiques nous aident donc à placer correctement les aiguilles. Mais les images ne sont pas assez détaillées pour nous permettre de distinguer les zones suspectes et potentiellement cancéreuses des tissus normaux..
La vérité est que nous utilisons une technique de scattershot, en espérant que si une tumeur est présente, au moins une des aiguilles la rencontrera. Ces biopsies aléatoires peuvent faire oublier certaines tumeurs néfastes, tout en révélant d’autres sans importance et pouvant finir par être traitées inutilement..
Heureusement, une imagerie par résonance magnétique appelée IRM multiparamétrique permet de faire la distinction entre le tissu prostatique malin et le tissu prostatique bénin..
Il serait difficile de faire la biopsie lorsque le patient est à l'intérieur du scanner IRM. Mais nous n'avons pas à le faire. Un nouveau logiciel nous permet de combiner ou de fusionner ces IRM multiparamétriques détaillés avec des images échographiques en temps réel pour guider les aiguilles de biopsie. Le patient subit d'abord l'IRM. Un radiologue l'examine et met en évidence les zones suspectes. Plus tard, en chirurgie ambulatoire, nous insérons une sonde à ultrasons dans le rectum du patient, à côté de la prostate..
Le logiciel de fusion associe les images IRM et les images ultrasonores pré-existantes. Lorsque nous déplaçons la sonde d'échographie autour de la prostate, le logiciel modifie l'image IRM en conséquence, ce qui nous donne une vue détaillée en 3D. Nous pouvons utiliser cette image fusionnée pour cibler les aiguilles de biopsie sur la lésion que nous voulons échantillonner au lieu de fouiller et d’espérer trouver quelque chose. C'est comme utiliser le GPS de votre smartphone pour atteindre une destination plutôt que de conduire sans itinéraire.
Le défi de cette approche, appelée biopsie guidée par fusion IRM / échographie transrectale (TRUS), est encore une fois le coût. L’analyse coûte environ 1 500 dollars et les compagnies d’assurance ne paieront généralement pas cette taxe chez les patients qui subissent leur première biopsie. Ils couvriront si utilisé pour une biopsie à répétition ou chez des patients chez qui on a déjà diagnostiqué un cancer de la prostate.
La biopsie par fusion n'est pas parfaite. Une étude a révélé qu'il manque presque autant de tumeurs de la prostate que la biopsie standard. Mais les cancers qu’il omet sont beaucoup plus susceptibles d’être des cancers cliniquement insignifiants qu’il n’est pas nécessaire de traiter. Et la biopsie guidée par fusion est très efficace pour détecter les tumeurs potentiellement agressives.
Prévoir les cancers agressifs
Pour nous aider encore plus avec cette évaluation, de nouveaux tests permettent d'analyser les tissus de biopsie pour détecter les signes de cancers à haut risque. Ces tests génomiques-Oncotype DX® Score génomique de la prostate, déchiffrer® Classificateur du cancer de la prostate, ProMark® Test pronostique protéomique et Prolaris® test-look pour l'instabilité de l'ADN qui est une caractéristique de la croissance agressive des tumeurs.En outre, les tests Oncotype DX et ProMark permettent de prédire si un cancer à haut risque se cache ailleurs dans la prostate, dans des zones où les aiguilles de biopsie n'ont pas été échantillonnées. (La Cleveland Clinic a aidé à développer Oncotype DX et a participé à une recherche validant Decipher et ProMark.)
Medicare et certaines compagnies d’assurance couvrent le coût de ces tests prédictifs pour les patients dont les résultats de pathologie (les scores de Gleason que j’ai mentionnés précédemment) indiquent la présence de tumeurs à très faible risque ou à très faible risque. Ils ne paient généralement pas les tests prédictifs dans les cas où les scores de Gleason indiquent des tumeurs à risque intermédiaire ou élevé..
Grâce aux résultats de ces tests génomiques, les médecins et les patients peuvent prendre des décisions plus éclairées sur la manière de procéder, soit un traitement immédiat, tel qu'une ablation chirurgicale de la prostate, soit une surveillance active, ce qui signifie des examens périodiques et une réévaluation du statut du cancer..
Le Dr Klein est président du Glickman Urological & Kidney Institute de la Cleveland Clinic, le deuxième programme d’urologie du pays, classé par le US News & World Report..
