Lignes directrices pour diagnostiquer et traiter les enfants atteints du TDAH

L'Académie américaine de pédiatrie a publié pour la première fois des déclarations de principe sur le "diagnostic et l'évaluation de l'enfant atteint du TDAH" et sur le "traitement de l'enfant d'âge scolaire atteint du TDAH" en 2000 et 2001. Ensemble, elles ont proposé aux médecins des recommandations fondées sur des preuves et traiter leurs patients atteints de TDAH.

Ils ont finalement été remplacés en 2011 par l'énoncé de politique intitulé «TDAH: Guide de pratique clinique pour le diagnostic, l'évaluation et le traitement du trouble déficitaire de l'attention / hyperactivité chez les enfants et les adolescents».

Ces lignes directrices sur le TDAH comprennent désormais des recommandations pour évaluer et traiter les enfants âgés de 4 à 18 ans, une portée plus étendue que celle des lignes directrices précédentes qui n'incluait pas les enfants plus jeunes ni les adolescents..

Diagnostiquer les enfants atteints du TDAH

Les parents sont parfois surpris de constater que diagnostiquer le TDAH chez les enfants est parfois un peu plus subjectif qu’ils ne l’imaginent. Après tout, il n’existe pas de test sanguin ou de radiographie définitif qui puisse indiquer que votre enfant est atteint de TDA ou de TDAH.

Au lieu de cela, les pédiatres utilisent des questionnaires pour vérifier et s'assurer que l'enfant répond aux critères du "Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, quatrième édition".

Qui devraient-ils vérifier?

Tout enfant présentant «des problèmes scolaires ou comportementaux et des symptômes d'inattention, d'hyperactivité ou d'impulsivité».

En plus de répondre aux critères du TDAH, pour être diagnostiqués avec le TDAH, leurs symptômes devraient être à l'origine d'une déficience et ne devraient pas être causés par une autre condition, telle que l'anxiété, l'apnée du sommeil ou un trouble de l'apprentissage, etc..

Les dernières directives de traitement du TDAH

Parmi les conclusions et recommandations énoncées dans le présent énoncé de politique, il est indiqué que le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention doit être reconnu comme une maladie chronique et qu'un programme de traitement personnalisé et adapté à chaque enfant doit être mis au point pour les enfants dans le but de maximiser la fonction afin d'améliorer les relations et la performance à l'école, réduire les comportements perturbateurs, promouvoir la sécurité, accroître l'autonomie et améliorer l'estime de soi.

Parmi les autres recommandations, mentionnons que les médicaments stimulants et / ou la thérapie comportementale sont des traitements appropriés et sans danger pour le TDAH et que les enfants devraient faire l'objet d'un suivi régulier et systématique pour surveiller les objectifs et les effets secondaires éventuels. L’une des recommandations les plus fortes, et très utile, de l’énoncé de politique est de savoir quoi faire avec les enfants qui ne répondent pas aux traitements standard. Trop souvent, si un enfant ne répond pas à un médicament ou continue à avoir des problèmes, le traitement est arrêté et on le laisse continuer à avoir des résultats médiocres à l'école, des problèmes de comportement et de mauvaises relations avec les autres. Au lieu de cela, le PAA recommande que "lorsque la direction choisie pour un enfant atteint de TDAH n'ait pas atteint les résultats cibles, les cliniciens devraient évaluer le diagnostic initial, l'utilisation de tous les traitements appropriés, l'observance du plan de traitement et la présence de conditions coexistantes".

Pour les enfants atteints de TDAH qui souffrent toujours de symptômes fondamentaux, notamment d'inattention, d'hyperactivité et d'impulsivité, si le médicament ne fait pas partie du plan de traitement initial, un médicament stimulant doit être envisagé et la thérapie comportementale renforcée. Les enfants qui prennent déjà un médicament stimulant et dont les résultats sont médiocres ou qui ont des effets secondaires peuvent être remplacés par un autre médicament stimulant..

Bon nombre des déclarations et des conclusions de cette déclaration de principe devraient rassurer les parents, notamment:

L'examen et l'analyse de plusieurs études ont montré que les médicaments stimulants agissent sur les principaux symptômes du TDAH et, dans de nombreux cas, «améliorent la capacité de l'enfant à respecter les règles et réduisent l'hyperactivité affective, améliorant ainsi les relations avec ses pairs et les parents».
Les effets secondaires des médicaments stimulants sont généralement «légers et de courte durée». Pour les parents qui se préoccupent de ses effets sur la croissance de leur enfant, il n’existe «aucune altération significative de la taille atteinte» à l’âge adulte..

Médicaments contre le TDAH

L'énoncé de politique du PAA comprend également un bref examen des médicaments utilisés dans le traitement du trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention, y compris les stimulants et les non-stimulants..

Les stimulants comprennent différentes formulations de méthylphénidate:

À action brève, comme le Ritalin et la Focaline, d'une durée de 3 à 5 heures
À action intermédiaire, comme le Ritalin SR, le Metadate ER et le Methylin ER, d'une durée de 3 à 8 heures
Action prolongée, telle que Concerta, Daytrana, CD Metadate, Focalin XR, d’une durée de 8 à 12 heures et pouvant être utilisée une seule fois par jour

L'autre type de stimulant comprend différentes formulations d'amphétamine:

À action brève, telle que la dexedrine et le dextrostat, d'une durée de 4 à 6 heures à action intermédiaire, telle que l'Adderall et la dexedrine Spansule, d'une durée de 6 à 8 heures
Longue action, comme Adderall XR et Vyvanse

De nombreux non-stimulants sont également disponibles, notamment Strattera, Intuniv et Kapvay. En général, la directive du PAA stipule que la qualité des preuves "est particulièrement bonne pour les médicaments stimulants et est suffisante mais moins forte". Cela amène généralement de nombreux pédiatres et parents à essayer un stimulant comme traitement de première intention..

Choisir un médicament pour le TDAH

Avec tous les différents types de médicaments pour le TDAH et de nombreux nouveaux médicaments, comment choisissez-vous celui que vous souhaitez utiliser pour votre enfant? Lequel fonctionne le mieux? En général, il n'existe pas de "meilleur" médicament et l'AAP indique que "chaque stimulant améliore les symptômes essentiels de manière égale".

L'autre question est quel dosage utiliser. Contrairement à la plupart des autres médicaments, les stimulants ne dépendent pas du poids, de sorte qu'un enfant de 6 ans ou 12 ans peut en prendre la même dose ou qu'un enfant plus jeune peut nécessiter une dose plus élevée. Comme il n’existe pas de posologies standard en fonction du poids de l’enfant, les stimulants sont généralement administrés à une posologie faible puis progressivement augmentés afin de trouver la meilleure posologie pour l'enfant, c’est celle qui conduit aux effets optimaux avec des effets indésirables minimes. Ces effets secondaires peuvent inclure une perte d'appétit, des maux de tête, des maux d'estomac, des difficultés à s'endormir, une nervosité et un retrait social, et peuvent généralement être gérés en ajustant la posologie ou lorsque le médicament est administré. Une dose trop élevée ou des réactions excessivement sensibles aux stimulants peuvent survenir chez les enfants, susceptibles de les rendre «trop focalisés sur le médicament, d'apparence terne ou trop restreinte». Certains parents sont réticents à utiliser un stimulant car ils ne veulent pas que leur enfant soit un «zombie», mais il est important de se rappeler que ce sont des effets secondaires indésirables et qu'ils peuvent généralement être traités en diminuant la dose de différents médicaments.

Et parce qu’au moins 80% des enfants répondront à l’un des stimulants, si un ou deux médicaments ne fonctionnent pas ou ont des effets secondaires indésirables, un troisième peut être essayé. Si un enfant continue à mal répondre au traitement, une réévaluation peut s'avérer nécessaire pour confirmer le diagnostic de TDAH ou rechercher des affections concomitantes, telles qu'un trouble provocant oppositionnel, un trouble des conduites, l'anxiété, la dépression et des troubles d'apprentissage..

Autres traitements du TDAH

En plus des stimulants, les déclarations recommandent le recours à la thérapie comportementale, qui peut inclure une formation des parents et «8 à 12 séances de groupe hebdomadaires avec un thérapeute qualifié» pour changer le comportement à la maison et en classe des enfants atteints de TDAH. Il n’a pas été prouvé que d’autres interventions psychologiques, y compris la thérapie par le jeu, la thérapie cognitive ou la thérapie cognitivo-comportementale, fonctionnaient aussi bien que le traitement du TDAH.

Parmi les autres faits intéressants sur le TDAH mentionnés dans cet énoncé de politique, notons:

60 à 80% des enfants atteints de TDAH continuent d'avoir des symptômes à l'adolescence
On pense que 4 à 12% des enfants d'âge scolaire sont atteints du TDAH
Les stimulants couramment utilisés ne nécessitent pas de "surveillance sérologique, hématologique ou électrocardiographique". Bien que la surveillance des tests de la fonction hépatique soit nécessaire pour les enfants prenant Cylert (qui n'est plus couramment utilisé), l'utilisation d'autres stimulants ne nécessite aucune analyse de sang de routine..
Les stimulants peuvent avoir des effets imprévisibles sur les tics moteurs, qui surviennent de manière transitoire chez 15 à 30% des enfants sous stimulants, mais «la présence de tics avant ou pendant la prise en charge médicale du TDAH n’est pas une contre-indication absolue à l’utilisation de médicaments stimulants».

Le PAA "Guide de pratique clinique pour le diagnostic, l'évaluation et le traitement du trouble déficit de l'attention / hyperactivité chez les enfants et les adolescents" est très utile pour les médecins s'occupant d'enfants présentant ce trouble complexe et souvent controversé. Il peut également être utile de renseigner les parents sur les options de traitement disponibles et sur le moment où ils devraient demander une aide supplémentaire..