Empagliflozine pour l'insuffisance rénale diabétique

En ce qui concerne le traitement de l'insuffisance rénale diabétique et la réduction du risque d'insuffisance rénale (nécessitant une dialyse ou une transplantation rénale), ce n'est pas tous les jours que nous entendons parler de médicaments qui justifient des termes tels que, "Saint Graal", "changeur de jeu", "percée majeure", etc. Eh bien, nous sommes peut-être vraiment dans l'un des rares moments de la médecine où un médicament a donné des résultats suffisamment prometteurs pour justifier ces étiquettes..
Il existe un médicament pour contrôler le diabète, quelque chose appelé empagliflozine (également connu sous son nom de marque, Jardiance). Toutefois, pour comprendre le rôle potentiel de l’empagliflozine dans la prévention de l’insuffisance rénale, il est essentiel de connaître un peu le contexte..

Pourquoi le diabète est-il si dommageable pour les reins?

Le diabète sucré est de loin la principale cause de maladie rénale et d'insuffisance rénale dans la plupart des pays développés. Sa prévalence continue d'augmenter tandis que ses implications continuent de poser un cauchemar de santé publique. C’est une maladie silencieuse qu’il est facile d’ignorer jusqu’à ce que le patient commence à développer des complications..
Les reins ne sont pas les seuls organes détruits par cette maladie. Puisque le diabète endommage les vaisseaux sanguins, techniquement, chaque organe est un jeu équitable. En fonction de la taille des vaisseaux sanguins impliqués, la maladie des vaisseaux sanguins induite par le diabète a traditionnellement été divisée en microvasculaire (par exemple, la rétinopathie diabétique aux yeux, une maladie rénale ou une néphropathie diabétique, etc.), et macrovasculaire complications (p. ex. maladie coronarienne entraînant un risque accru de crises cardiaques, maladie cérébrovasculaire dans les vaisseaux sanguins du cerveau augmentant le risque d'accident vasculaire cérébral, etc.).
Compte tenu de ce qui précède, il est compréhensible que, chaque fois qu’une avancée décisive est réalisée dans le domaine de la gestion du diabète, le monde entier prête son attention. Les médecins et les patients attendent de bonnes nouvelles avec impatience. Le nouveau médicament va-t-il réduire le risque de décès lié au diabète? Qu'en est-il des crises cardiaques ou des AVC? Peut-être réduire le risque d'insuffisance rénale diabétique?
Ou, comme c'est souvent le cas, Serait-ce une conclusion frustrante qu'une amélioration du contrôle du diabète ne se traduise pas par de meilleurs résultats cliniques pour les patients? En fait, des études ont signalé un risque plus élevé de décès / maladie avec certains médicaments pour le diabète. C’est à cause de cette apparente dichotomie que la FDA demande maintenant à tous les nouveaux fabricants de médicaments antidiabétiques oraux de prouver que leurs nouveaux médicaments n’aggraveront pas le risque de maladie cardiaque et vasculaire..

De nouveaux médicaments pourraient-ils améliorer le diabète et les maladies rénales associées?

Au cours des dix dernières années, de nouvelles catégories de médicaments ont été approuvées pour le contrôle du diabète. Quelques exemples sont:

Agonistes du GLP-1 augmenter la libération d'insuline par le pancréas
Inhibiteurs de la DPP-4 prolonger l'action de GLP-1 et donc indirectement conduire à la même action que ci-dessus
Inhibiteurs du SGLT-2 prévenir la réabsorption du glucose (sucre) dans les reins. Ces drogues sont au centre de ma discussion dans cet article

Comment les inhibiteurs de SGLT-2 Dd affectent le rein?

SGLT signifie cotransporteur sodium-glucose. En termes simples, il s’agit d’une protéine impliquée dans le transport de deux types de substances dans le rein, de l’urine au sang. L'un d'entre eux est le sodium, et l'autre est le glucose qui "joue le rôle" sur le transport du sodium. Le nombre "2" fait référence au type spécifique de protéine présent dans le système de drainage des reins, une partie appelée "tubule proximal". Il y a aussi un SGLT-1 mais qui n'est responsable que d'une petite fraction de ce transport).
Une formation en biologie moléculaire est utile pour comprendre pourquoi l'univers de l'endocrinologie et de la néphrologie s'emballe pour ces nouveaux médicaments.,Inhibiteurs de SGLT-2.
Maintenant que nous savons quel est le rôle du SGLT-2, il serait peut-être un peu plus facile de comprendre ce qui se passerait si vous "bloquiez" l'action de cette protéine. Le rein ne serait plus en mesure d’absorber le glucose déjà filtré dans l’urine (ce qu’il fait habituellement), et essentiellement faire pipi que le sucre / glucose à fond dans les toilettes. Ce qui signifie moins de glucose retenu dans votre sang et peut-être un meilleur contrôle du diabète.
Le médicament dont il est question dans cet article s'appelle l'empagliflozine (Jardiance), un inhibiteur du SGLT-2 approuvé par la FDA pour le traitement du diabète de type 2. Bien que certains des nouveaux médicaments antidiabétiques aient été accompagnés d'un marketing habile vantant leurs avantages, de nombreux essais n'ont montré aucun risque réduit de conséquences cliniques graves (telles qu'une amélioration du risque de crise cardiaque ou d'accident vasculaire cérébral) avec ces nouveaux médicaments, par rapport aux médicaments traditionnels. pour contrôler le diabète. Pour faire changement, cependant, lorsqu'un nouveau médicament est réellement prometteur en termes de réduction des crises cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux ou de l'insuffisance rénale, il est inévitable qu'il soit au centre de l'attention..

Traitement traditionnel de la maladie rénale diabétique

Malheureusement, au cours des deux dernières décennies, nous n’avons fait aucun progrès majeur dans l’amélioration du traitement des patients atteints de néphropathie diabétique. La norme actuelle de traitement repose essentiellement sur des interventions génériques telles que le contrôle de la pression artérielle ou la réduction de la perte de protéines dans l'urine (à l'aide de médicaments appelés inhibiteurs de l'ECA ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine). Nous pourrions associer ces interventions à d’autres objectifs, tels que l’augmentation du taux d’alcalis dans le sang, un contrôle efficace du diabète et la réduction du taux d’acide urique. Cependant, dans de nombreux cas, ces interventions pourraient ne pas suffire à faire une différence significative dans les chances qu'un patient développe une insuffisance rénale.

Empagliflozine: un remède miracle contre la néphropathie diabétique?

Il y a des raisons de penser que l'empagliflozine pourrait briser "l'inertie thérapeutique" et frustrante des vingt dernières années. L'empagliflozine a fait son apparition sur la scène de la gestion du diabète à la fin de 2015 lorsque les résultats de ce que l'on a appelé l'étude EMPA-REG ont montré qu'elle avait un effet significatif sur la réduction du nombre de décès par cardiopathie, de crises cardiaques non mortelles et d'attaques. Les résultats ont été publiés plus tard dans la New England Journal of Medicine.
L'étude elle-même était un vaste essai impliquant plus de 7 000 patients diabétiques dans 42 pays répartis dans plusieurs centres. Il est important de noter que plus de 80% des participants suivaient déjà un traitement standard pour l'insuffisance rénale diabétique (plus de 80% d'entre eux recevant un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine). Presque tous les patients présentaient un risque élevé de maladie cardiovasculaire. La taille du procès a été l’un des facteurs qui a ajouté de la crédibilité à ses conclusions..
Compte tenu de ces résultats encourageants, une analyse plus poussée des effets de l’empagliflozine sur le taux de développement et l’aggravation de l’insuffisance rénale a été réalisée. Cela a conduit à la publication d'un deuxième article en juin 2016, qui portait sur les effets du médicament sur les reins. Plus précisément, l’analyse a porté sur un taux d’aggravation de la fonction rénale (chez les patients sous ou non du médicament). Cela a été fait en mesurant l’aggravation du niveau de créatinine ou la perte de protéines dans l’urine. Les résultats finaux indiquent que les patients diabétiques atteints d'insuffisance rénale qui présentent un risque élevé de maladie cardiovasculaire et qui prennent de l'empagliflozine (ajoutés aux «soins standard») pourraient peut-être connaître une dégradation de la fonction rénale nettement plus lente que ceux qui n'en ont pas. Les patients prenant ce médicament avaient également un meilleur contrôle de la glycémie, ainsi qu'une pression artérielle, un tour de taille, un poids et des taux d'acide urique inférieurs..

Effets indésirables et questions sans réponses

Chaque fois qu'un médicament est appelé "changeur de jeu", il est généralement judicieux de prendre du recul et de regarder avec une bonne dose de scepticisme scientifique. Posez des questions sur son efficacité, peut-être? Voici quelques questions auxquelles il reste encore à répondre de manière fiable:

Y a-t-il quelque chose de vraiment unique dans l'empagliflozine? Aurions-nous les mêmes avantages que d’autres médicaments appartenant à la même classe de médicaments (inhibiteurs du SGLT-2, par exemple la canagliflozine, la dapagliflozine)?
Les bénéfices supposés sont-ils réellement le résultat d’une baisse de la pression artérielle ou du poids, observés chez des patients prenant de l’empagliflozine??
Un meilleur contrôle de la glycémie pourrait-il expliquer la supériorité de l'empagliflozine?

Les problèmes ci-dessus évoquent un spectre de promesse et de battage publicitaire. Et si on pouvait viser un meilleur contrôle de la glycémie / pression artérielle en utilisant des médicaments existants et des ajustements de style de vie (pensez à quelque chose comme metformine + lisinopril + régime / exercice)? Cela nous donnerait-il le même rendement financier, peut-être à un coût bien moindre? Ces questions et d’autres feront l’objet de recherches pour les années à venir.
Enfin, gardez à l'esprit les effets indésirables de l'empagliflozine rapportés au cours de l'essai, notamment:

Infections génitales
Urosepsie
Bien que l'étude sur l'empagliflozine ne l'ait pas signalé, la FDA a récemment publié un avertissement concernant le risque de lésions rénales résultant de l'utilisation de ses "cousins" (canagliflozine, dapagliflozine).

Le message à retenir pour le patient

Les résultats de ces deux essais (sur les effets de l'empagliflozine sur le risque de maladie cardiaque, vasculaire et rénale) publiés en l'espace de quelques mois sont sans aucun doute impressionnants, mais ils nécessiteront probablement une vérification ultérieure..
Les études suggèrent que l'empagliflozine peut réduire le risque de crises cardiaques, d'accidents vasculaires cérébraux et de décès en association avec la gestion du diabète standard chez les patients diabétiques de type 2 présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire.
L'empagliflozine peut peut-être ralentir le déclin souvent inévitable de la fonction rénale observé chez les diabétiques à risque élevé. Nous ne savons toujours pas si cela est dû à un effet protecteur sur le rein en plus du contrôle glycémique (glycémie)..
Si les résultats sont prouvés dans des essais ultérieurs, pour la première fois peut-être, nous pourrions peut-être dépasser les interventions génériques actuellement utilisées pour traiter l'insuffisance rénale diabétique (comme la pression artérielle et le contrôle du sucre). Cela pourrait en fait offrir aux patients quelque chose qui puisse réduire de façon réaliste le risque de dialyse.

Espérons que ces nouveaux développements / avancées ne sont pas simplement un cas de "chance du débutant", comme cela a été le cas avec d'autres médicaments pour l'insuffisance rénale diabétique dans le passé (la Bardoxolone en est un exemple typique). Depuis la publication des deux essais, j'ai vu un nombre décevant d'articles déséquilibrés dans la presse laïque, à la limite de l'hyperbole. Une citation d'un éditorial publié dans le New England Journal of Medicine (le journal même où les études originales ont été publiées) résume l'essence de ce que nous savons jusqu'à présent:
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