Réclamations hors réseau et factures de l'assurance maladie
La plupart des régimes d'assurance maladie ont un réseau de couverture, ce qui signifie qu'ils ont passé un accord avec certains médecins et hôpitaux pour payer les soins. Souvent, l’accord repose sur un tarif réduit pour les services, et les fournisseurs doivent accepter ce tarif sans facturer un montant supplémentaire aux patients afin de rester dans le réseau..
Lorsque vous choisissez votre couverture d’assurance maladie, les régimes d’assurance doivent fournir une liste des médecins qui acceptent leur régime avant de vous engager dans leur assurance..
Pourquoi sortir du réseau?
Vous pouvez choisir de vous déconnecter du réseau intentionnellement ou de recevoir des factures supplémentaires d'un fournisseur hors réseau qui, à votre avis, était couvert mais qui ne l'était pas..Les raisons pour lesquelles vous pourriez recevoir une facture hors réseau sont les suivantes:
Sortir du réseau par choix: Vous savez peut-être que votre obstétricien n'est plus couvert par votre régime d'assurance mais vous ne laisseriez personne d'autre accoucher. Vous paierez volontiers un supplément pour cela, car vous pensez que les services de votre médecin valent le coût supplémentaire.
Ce que vous devez savoir avant de recevoir des soins hors réseau Recommandation hors réseau: Votre chirurgien fait partie du réseau de votre compagnie d'assurance, mais le radiologue qui lit votre radiographie ne le fait pas et vous recevez une facture du radiologue.
Le réseau change: Vous allez voir le médecin de soins de première ligne que vous voyez depuis des années, mais seulement pour découvrir que votre médecin ne fait plus partie de votre régime d'assurance alors qu'une facture beaucoup plus élevée que prévu vous parvient.
Service extra: Votre assurance rembourse les frais d'hospitalisation, mais pas une chambre privée. si une chambre privée était le seul type disponible, votre assurance pourrait nier complètement la facture et vous pourriez vous voir facturer une chambre privée comme si vous n'aviez pas d'assurance.
Comment éviter la facturation hors réseau
Sauf si vous choisissez délibérément un service hors réseau malgré le coût, vous ne voulez pas être surpris par votre facture médicale. Vous pouvez planifier pour éviter et minimiser les coûts hors réseau.Appelez votre assureur ou allez en ligne sur le site Web de l’assureur pour savoir si votre plan couvre les médecins et les services que vous envisagez d'avoir. Votre assureur peut modifier ses polices d’assurance à tout moment, mais si vous obtenez les réponses par écrit, il se peut qu’ils soient obligés de respecter ce qu’ils vous ont dit, même s’ils changent de police après avoir obtenu l’approbation..
Demandez si votre fournisseur fait partie du réseau de votre plan: Avant de recevoir des soins, ne demandez pas simplement si un médecin ou un service "fonctionne" avec votre assurance. De nombreux médecins et établissements de santé vous diront que oui, ils "travailleront" avec votre assureur, même si ce travail est considéré comme hors réseau. Cela signifie que votre médecin facturera votre assureur, et si l'assureur accepte seulement de payer 10% du coût, les 90% restants vous seront facturés..
Comment être sûr qu'un fournisseur de soins de santé est en réseau Vérifiez à chaque étape: Ne présumez pas que tout ce que votre médecin vous demandera sera couvert simplement parce que votre médecin est couvert. Votre médecin pourra vous prescrire un test sanguin et vous envoyer dans un laboratoire situé dans le même bâtiment. Mais ce laboratoire peut ne pas être couvert par votre assurance maladie.
Prendre des dispositions pour la couverture de l'écart à l'avance: Si vous avez besoin d'un service spécial que vous ne pouvez pas connecter à votre réseau, vous pourrez peut-être prendre des dispositions pour bénéficier d'une couverture, même si le fournisseur ou l'établissement est en dehors de votre réseau..
Comment obtenir une exception d’espace réseau
Si vous recevez une facture médicale hors réseau
L’aspect le plus frustrant des dépenses hors réseau est peut-être qu’il existe différentes structures de tarification pour les sociétés d’assurance et pour les particuliers. Le test d'imagerie par résonance magnétique (IRM) qui coûte à votre assurance un remboursement de 1 300 dollars vous coûtera 2 400 dollars en tant que service hors réseau. Ou le médicament qui vous coûtait autrefois une quote-part de 10 $ et qui coûte 50 $ à votre assureur peut vous coûter 120 $ dans une pharmacie hors réseau.Vous pouvez prendre quelques mesures après coup pour réduire votre facture..
- Commencez par vous plaindre à la compagnie d’assurance et voyez si vous pouvez payer votre régime de soins de santé. Vous trouverez peut-être que la description dans votre politique est floue. Faites tout ce qui est en votre pouvoir pour faire en sorte qu’il leur soit très difficile de dire non.
- Négociez ces factures. Appelez le service de facturation de l'hôpital ou du prestataire, dites-lui que vos factures sont inabordables et demandez-leur poliment de vous aider à les réduire à un niveau abordable. S'ils ne peuvent pas baisser le prix, demandez-leur de vous mettre sur un plan de paiement..
- Si vous ne pouvez pas ou ne voulez pas vous plaindre auprès de l'assureur, ou ne pouvez pas ou ne voulez pas négocier les factures vous-même, envisagez de trouver un avocat spécialisé en facturation médicale pour vous aider. Ils négocieront en votre nom, s'efforceront de supprimer les charges inutiles et injustes et vous établiront un calendrier de paiement avec l'hôpital. Vous devrez payer pour leurs services, mais vous pouvez économiser beaucoup plus que vous dépensez en raison de leur connaissance du fonctionnement du système..
