Combattre un refus de réclamation d'assurance maladie
Cela vaut généralement la peine de combattre votre déni. Parfois, votre assureur renonce et paie votre réclamation pour éviter les frais de traitement d'un appel. Parfois, vos réclamations vont révéler et renverser une erreur de l'assureur. Et souvent, une combinaison des deux entraînera au moins un paiement partiel.
La prévention
Le meilleur moyen d'éviter un problème de réclamation est d'éviter un différend en premier lieu.Cela nécessitera un peu de travail de votre part: vous devez lire votre police et comprendre ce qu’elle couvre - et ne couvre pas - avant de recevoir un traitement. Portez une attention particulière aux procédures et traitements nécessitant l'approbation préalable de votre assureur. Si vous n'obtenez pas l'approbation préalable, vos soins pourraient ne pas être couverts.
Avertissez votre médecin de ce qui est couvert par votre police et essayez de vous assurer qu'il sait quand une approbation préalable est requise. Votre médecin traite avec de nombreux patients et compagnies d’assurance maladie, vous ne pouvez donc pas s’attendre à ce qu’elle connaisse votre régime de santé au même titre que vos antécédents médicaux..
Si vous êtes inscrit dans un PPO ou une HMO, assurez-vous de bien comprendre la politique de votre plan de santé concernant l'utilisation de fournisseurs de réseau. Si vous êtes dans une organisation HMO, vous ne serez pas couvert par des services liés à la santé en dehors du réseau HMO, à moins que vous n’ayez besoin d’une procédure qui n’est pas disponible sur le réseau. Vous devrez obtenir l'approbation préalable de HMO pour de tels services. La même chose s'applique pour votre OPP, vous pouvez très probablement sortir du réseau, mais vous aurez des dépenses importantes à la charge.
Si vous ne comprenez pas quelque chose dans votre police, appelez le service à la clientèle de votre régime de soins de santé et demandez une explication..
Une fois que vous avez déposé une réclamation ou que vous avez demandé l’approbation préalable d’un traitement, conservez tous les enregistrements (factures des fournisseurs, explications des avis d’avantages de votre assureur et toute autre correspondance) dans un dossier ou des coupures de papier, afin que vous puissiez les consulter d'un coup d'œil si le besoin s'en fait sentir.
Si votre demande est refusée
Commencez par examiner votre dossier. Ensuite, appelez le service à la clientèle de votre plan de santé. Souvent, des dénis erronés peuvent être résolus à ce niveau. Assurez-vous de prendre des notes sur toutes les conversations téléphoniques, y compris la date et l'heure de l'appel, les noms des personnes à qui vous parlez et les sujets abordés..Appels formels
Si parler avec un représentant du service clientèle ne fonctionne pas, vous devrez peut-être passer à un appel écrit formel.Votre police d’assurance précisera les documents que votre régime d’assurance-maladie vous demande de remplir. Vous pouvez vous attendre à fournir de nombreuses informations par écrit, y compris des copies des factures, le nom, l'adresse et le numéro de téléphone de votre fournisseur de soins de santé, ainsi que la déclaration de votre médecin expliquant pourquoi votre traitement était ou sera nécessaire..
De nombreux régimes de santé comportent plusieurs étapes dans le processus d'appel. Si votre appel initial est rejeté, vous disposerez probablement d'appels supplémentaires. L'ensemble du processus d'appel doit être décrit dans le livret d'avantages que vous avez reçu de votre régime de santé..
Avis indépendants
Dans de nombreux États, vous pouvez demander au bureau de votre commissaire aux assurances de procéder à un examen indépendant de votre litige. Cette étape est généralement franchie après le processus d'appel interne de votre régime de soins de santé..Pour en savoir plus sur un examen indépendant, consultez le livret sur les avantages de votre plan de santé (parfois appelé «preuve de couverture»), qui, dans certains États, est tenu d'informer les membres du plan de santé sur les options d'appels externes au plan de santé. Le département ou l'agence d'assurance de votre état est une autre ressource importante..
Arbitrage
Certains régimes de santé proposent un arbitrage dans le cadre duquel une tierce partie indépendante examine le différend et recommande son issue. Que la décision de l'arbitre soit exécutoire dépend de l'état et du plan de santé.Si l'arbitrage est proposé dans le cadre d'un régime de soins de santé fourni par l'employeur, la loi fédérale stipule que vous ne pouvez pas payer de frais pour l'utiliser..
Être organisé et persistant
Plus vous avez d'informations, plus vous avez de chances de gagner votre recours en déni de revendication. Créez une piste papier en conservant les éléments suivants:- votre police d'assurance maladie
- des copies des lettres de refus de votre plan de santé
- des copies de toute correspondance entre vous et votre régime de soins de santé ou entre votre fournisseur de soins de santé (votre médecin, votre hôpital ou votre laboratoire) et votre plan de soins de santé
- notes détaillées de conversations avec votre plan de santé
- des copies de correspondance avec le département des assurances de votre état
Plus d'information
La Kaiser Family Foundation donne un aperçu du processus de révision externe pour chaque État..
Vous pouvez également obtenir plus d'informations auprès de votre département d'assurance maladie.
Cet article a été co-écrit par David Fisher, écrivain indépendant basé à Bend, Oregon. En plus d’écrire et de réviser, il a travaillé comme conseiller financier et détenait des licences d’assurance dans plusieurs États..
