Pourquoi traiter le VIH sur le diagnostic est une nécessité
Jusqu'à récemment, les décideurs et les chercheurs se demandaient si le traitement antirétroviral devait être commencé immédiatement ou différé jusqu'à ce que la fonction immunitaire du patient tombe sous un certain seuil numérique (mesuré par le nombre de CD4 de la personne)..
Les partisans du traitement antirétroviral immédiat ont cité des données montrant qu'une intervention précoce réduisait les dommages à long terme que le VIH peut infliger au système immunitaire d'une personne, ce qui pourrait augmenter de manière exponentielle le risque de maladies à long terme. Les détracteurs ont averti qu'il n'existait aucune preuve indiquant si le début du traitement antirétroviral au-dessus du seuil actuellement recommandé (nombre de CD4 inférieur à 500 cellules / ml) avait une réelle valeur pour les effets de la maladie ou la durée de vie du patient..
Le changement de politique de l'OMS fera plus que doubler le nombre de personnes nécessitant un traitement antirétroviral, passant des 15 millions actuels à 37 millions de personnes vivant avec le VIH dans le monde..
L'étude START transforme la politique mondiale en matière de VIH
Le 27 mai 2015, des scientifiques de l'Institut national des allergies et des maladies infectieuses (NIAID) ont enfin mis un terme au débat de longue date en mettant fin à l'étude START (Planification stratégique du traitement antirétroviral) plus d'un an plus tôt la preuve que le traitement au moment du diagnostic, indépendamment du nombre de CD4, avait de profonds avantages pour les patients atteints du VIH.L’étude, qui comptait 4 685 hommes et femmes de 18 ans et plus infectés par le VIH, devait s’achever à la fin de l’année 2016, mais a été arrêtée prématurément lorsque les résultats provisoires ont montré une réduction frappante de 53% du nombre de maladies graves. qui ont été traités immédiatement par rapport à ceux dont le traitement retardé par ART.
Les résultats étaient cohérents dans tous les bras de l'étude, que les patients proviennent de pays à revenu élevé, faible ou intermédiaire.
En réponse, les scientifiques et les décideurs ont publié le 19 juillet 2015 une déclaration officielle qualifiant le Consensus de Vancouver, qui préconisait l'instauration immédiate du traitement antirétroviral chez tous les patients. Dans leur déclaration, le groupe a exposé les raisons pour lesquelles le traitement antirétroviral sur diagnostic a conféré de meilleurs résultats chez les patients atteints du VIH..
Un traitement précoce réduit l'impact de l'inflammation à long terme
Avant l’essai START, de nombreux chercheurs étaient prudents quant au traitement du VIH lors du diagnostic, car les taux de mortalité des patients sous ARV supérieurs à 350 cellules / ml avaient essentiellement la même espérance de vie que la population générale. Pourquoi, ont-ils soutenu, devrions-nous risquer des complications imprévues avec le traitement lorsque nous commençons à compter plus de CD4, sans aucun avantage supplémentaire en termes de prolongation de la vie?Sur la seule base de la mortalité, cela pourrait sembler un argument valable. En termes de maladie réelle, cependant, les faits parlent différemment.
Au cours de toute infection, le corps subira une réponse inflammatoire en présence d'un agent infectieux tel que le VIH. Si elle n'est pas traitée, l'inflammation persistante persistante peut souvent causer des dommages irréparables aux cellules et aux tissus du corps..
Le VIH étant une maladie chronique, même une inflammation persistante de faible grade peut provoquer un vieillissement prématuré des cellules, appelé sénescence prématurée ou "inflammation", ce qui explique les taux plus élevés de cardiopathies et de cancers chez les personnes vivant avec le VIH, souvent plus de 10 ans. 15 ans plus tôt que chez les homologues non infectés.
Même chez les personnes présentant une résistance génétique au VIH-connue sous le nom de "contrôleurs d'élite", l'impact de l'inflammation chronique se traduit par des résultats beaucoup plus médiocres et un taux de maladies plus élevé que les sujets sous traitement antirétroviral dont le virus est totalement supprimé.
En termes simples, en plaçant une personne sous TAR au tout début de l’infection, vous lui épargnerez l’impact inutile de l’inflammation associée à une maladie non traitée. Le fait de retarder l'inflammation persiste, sans contrôle, entre 5 et 10 ans.
Les nouveaux médicaments offrent une toxicité moindre et une résistance améliorée
Bon nombre des préoccupations liées à l'exposition à long terme à un médicament étaient fondées sur des expériences vécues avec des antirétroviraux de génération précédente, où l'utilisation généralisée entraînait souvent des effets indésirables imprévus sur le patient..Des médicaments comme la stavudine, par exemple, ont provoqué des taux élevés de toxicités chez les patients, allant de la lipodystophie (la redistribution inesthétique de la graisse corporelle) à la neuropathie (lésions douloureuses des cellules nerveuses) à l'acidose lactique (une accumulation potentiellement mortelle -up d'acide lactique).
De même, bon nombre des antirétroviraux antérieurs présentaient un faible profil de résistance aux médicaments. L’utilisation de la névirapine en monothérapie, par exemple - une pratique éphémère de 2002 visant à prévenir la transmission mère-enfant - a entraîné des taux élevés de résistance à la névirapine, parfois après une seule dose.
Ces inquiétudes ont été largement atténuées avec les médicaments de la nouvelle génération, qui non seulement offrent des profils d’effets indésirables moins importants, mais aussi une charge de pilule bien moins importante et un "pardon" plus important (c’est-à-dire la capacité de maintenir les niveaux de médicament thérapeutiques même en cas d’oubli des doses)..
En outre, les craintes relatives à la pharmacorésistance transmise - transmission d’une personne à l’autre - ont été largement apaisées, les données actuelles de l’Organisation mondiale de la Santé suggérant un taux de résistance à la transmission d’environ 7% dans les pays à revenu faible ou moyen ( environ la moitié de celle observée aux États-Unis et en Europe).
Dans les pays à revenu élevé, la pharmacorésistance transmise est plus souvent liée aux médicaments de la génération précédente qui ont été introduits dans ces populations 10 à 15 ans plus tôt que dans la plupart des pays en développement..
Des études similaires ont montré que la virulence du VIH dans les pays à faible revenu, où la plupart des infections sont connues, est beaucoup plus faible, du fait en grande partie du fait que beaucoup moins de personnes ont été placées sous thérapie que les États-Unis et l'Europe..
Le traitement sur le diagnostic peut réduire la propagation du VIH
Traitement comme prévention (TasP) est une stratégie préventive qui vise à réduire la "charge virale communautaire" en plaçant un groupe de population sous ARV. Ce faisant, la probabilité de transmission du VIH est considérablement réduite car de plus en plus de personnes sont en mesure de maintenir une suppression complète de l'activité virale..La stratégie est largement étayée par les preuves fournies par San Francisco, une ville qui avait connu une baisse de 30 à 33% des infections à VIH de 2006 à 2008 en raison de la couverture étendue des antirétroviraux. Sur la base de ces résultats, les responsables de la ville ont introduit une politique de traitement antirétroviral sur le diagnostic début 2010..
De même, une étude menée en 2015 dans la province chinoise du Henan a montré que le risque de transmission chez les couples sérodiscordants (un partenaire séropositif et un partenaire séronégatif) était réduit de 67% entre 2006 et 2009, près de 80% des Les partenaires infectés par le VIH ont été mis sous TAR.
En mettant en œuvre une politique mondiale de TAR sur le diagnostic, la plupart des responsables de la santé estiment que des progrès similaires pourraient être réalisés même dans les populations à prévalence élevée comme l'Afrique du Sud, où les nouveaux taux d'infections continuent à augmenter malgré l'augmentation du nombre d'inscriptions au TAR.
La question de savoir si les autorités mondiales peuvent atteindre ces objectifs compte tenu de la stagnation des contributions financières des pays plus riches du G8 est un tout autre problème. Avec plus de 35 millions de personnes infectées par le VIH aujourd'hui - et environ 13 millions sous traitement antirétroviral - le défi majeur pourrait être l'extension du traitement dans des pays où les infrastructures de soins de santé sont souvent incertaines, au mieux.
