Traiter l'hépatite C chez les personnes vivant avec le VIH
L'Association américaine pour l'étude des maladies du foie (AASLD) signale que l'hépatite virale, qui comprend les hépatites A, B et C, est aujourd'hui la principale cause de décès dans le monde, le nombre de décès dépassant celui du sida, de la tuberculose et du paludisme..
Il n'y a actuellement aucun vaccin contre l'hépatite C.
Coinfection VIH / VHC
La prévalence rapportée de la coinfection par le VIH et le VHC tend à varier selon les études, mais les recherches suggèrent fortement que le taux d’infection par le VHC chez les personnes séropositives atteigne 30% aux États-Unis et en Europe. À l'échelle mondiale, le fardeau global du VIH / VHC est d'environ 4 à 5 millions de personnes, soit entre 10 et 15% de la population atteinte du VIH..Les utilisateurs de drogues injectables (UDI) présentent le risque le plus élevé de co-infection VIH / VHC, avec une prévalence allant de 82% à 93%. En revanche, la coïnfection par transmission sexuelle avoisine 9%.
Bien que les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) ne présentent pas en soi de risque accru d’infection par le VHC, ce risque peut atteindre 23% chez les HSH ayant des comportements à risque élevé, tels que la présence de multiples partenaires sexuels, de rapports de groupe ou même des médicaments partagés pris par voie nasale ou anale.
Les personnes co-infectées ont généralement des charges virales en VHC plus élevées que leurs homologues monoinfectés, ce qui entraîne une progression accélérée de la fibrose, de la cirrhose et du carcinome hépatocellulaire (le type de cancer du foie le plus courant). De plus, le risque d'hépatotoxicité (toxicité hépatique) associé aux antirétroviraux est trois fois plus élevé chez les personnes co-infectées que chez celles qui ont le VIH seul..
Ces chiffres démontrent la nécessité d'une plus grande identification du VHC chez les personnes vivant avec le VIH, ainsi que de traitements plus efficaces pour éliminer l'infection par le VHC ou, à tout le moins, pour ralentir la progression de la maladie..
Quand commencer le traitement
Quand commencer le VHC peut être une question compliquée. En règle générale, le traitement du VHC est indiqué chez les personnes présentant des anomalies hépatiques avérées associées au VHC. Le Département américain de la santé et des services sociaux recommande actuellement de commencer le traitement du VHC chez les personnes co-infectées qui présentent une fibrose importante et courent un risque plus élevé de développer une cirrhose..En raison du potentiel important d'effets secondaires liés aux médicaments, outre le fait que le traitement ne garantit pas entièrement la clairance du VHC, la décision de traiter repose en grande partie sur l'état de préparation du patient, ainsi que sur l'évaluation des indicateurs de pronostic du succès du traitement (par exemple, le génotype du VHC, la charge virale).
Cependant, il est important de noter que les médicaments en amélioration constante réduisent rapidement les obstacles au traitement, les avantages du traitement dépassant de loin les conséquences potentielles..
Le DHHS recommande en outre l'utilisation de la thérapie antirétrovirale combinée (ART) chez toutes les personnes co-infectées, indépendamment du nombre de CD4, ce qui a permis de ralentir la progression de la maladie associée au VHC. En outre:
- Chez les personnes dont le nombre de CD4 est faible (moins de 200 cellules / ml), le traitement du VHC doit être différé jusqu'à ce que le taux de CD4 augmente. Le choix des antirétroviraux dépend entièrement des interactions potentielles entre médicaments, ainsi que des toxicités qui se chevauchent. (La principale préoccupation est que certains des médicaments utilisés dans le traitement du VHC sont métabolisés par les mêmes voies que certains antirétroviraux, ce qui en réduit l'efficacité, tout en augmentant le risque d'effets indésirables.)
- Pour les patients déjà sous traitement antirétroviral, il faudrait envisager de réviser le traitement afin de minimiser les effets secondaires probables, les avantages de ce changement l'emportant sur les préoccupations relatives au développement potentiel d'une résistance aux médicaments anti-VIH.
- Pour les individus non traités dont le nombre de CD4 dépasse 500 cellules / mL, les cliniciens peuvent choisir de différer le traitement antirétroviral jusqu'à la fin du traitement du VHC..
Aperçu des options de traitement du VHC
Le traitement du VHC repose depuis longtemps sur l'association de l'interféron alpha pégylé (ou PEG-IFN) et de la ribavirine. Le PEG-IFN est une combinaison de trois antiviraux qui amène les cellules à produire une grande quantité d'enzymes capables de tuer le virus et les cellules hôtes infectées. La ribavirine, un autre agent antiviral, interfère avec le métabolisme de l'ARN nécessaire à la réplication virale..Les nouveaux antiviraux à action directe (AAD) sont de plus en plus capables de traiter divers génotypes de l’hépatite C sans utiliser PEG-INF et, dans de nombreux cas, la ribavirine. Ce faisant, les effets secondaires associés au traitement du VHC sont grandement réduits, de même que la durée du traitement..
Parmi les DAA actuellement approuvés utilisés dans le traitement de l'infection chronique par l'hépatite C (sur ordre d'approbation de la FDA):
| Drogue | Approuvé pour | Prescrit avec | Dosage | Durée |
| Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) | génotypes 1, 2, 3, 4, 5 et 6 avec notre sans cirrhose | ribavirine en cas de cirrhose décompensée et sans ribavirine dans tous les autres cas | un comprimé par jour avec ou sans nourriture | 12-16 semaines |
| Zepatier (elbasvir + grazoprevir) | génotypes 1 et 4 avec ou sans cirrhose | ribavirine ou sans ribavirine, en fonction du génotype et des antécédents de traitement | un comprimé par jour avec ou sans nourriture | 12-16 semaines |
| Daklinza (daclatasvir) | génotypes 3 sans cirrhose | Sovaldi (sofosbuvir) | un comprimé par jour avec de la nourriture | 12 semaines |
| Technivie (ombitasvir + paritaprévir + ritonavir) | génotypes 4 sans cirrhose | ribavirine | deux comprimés par jour avec de la nourriture | 12 semaines |
| Viekira Pak (ombitasvir + paritaprévir + ritonavir, emballé conjointement avec du dasabuvir) | génotypes 1 avec ou sans cirrhose | ribavirine ou pris seul, le cas échéant | deux comprimés ombitasvir + paritaprévir + ritonavir pris une fois par jour avec de la nourriture, plus un comprimé de dasabuvir pris deux fois par jour avec de la nourriture | 12-24 semaines |
| Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir) | génotype 1 avec ou sans cirrhose | pris seul | un comprimé par jour avec ou sans nourriture | 12-24 semaines |
| Sovaldi (sofosbuvir) | génotypes 1, 2, 3 et 4 atteints de cirrhose, y compris ceux atteints de cirrhose ou de carcinome hépatocellulaire (CHC) | peginterféron + ribavirine, ribavirine seule ou Olysio (siméprévir) avec ou sans ribavirine, le cas échéant | un comprimé par jour avec ou sans nourriture | 12-24 semaines |
| Olysio (siméprévir) | génotype 1 avec ou sans cirrhose | peginterféron + ribavirine ou Sovaldi (sofosbuvir), le cas échéant | une capsule par jour avec de la nourriture | 24-48 semaines |
Effets secondaires courants
L'une des principales préoccupations concernant le traitement de la co-infection VIH / VHC est les effets secondaires potentiels pouvant découler du traitement. Alors que l’introduction de médicaments de nouvelle génération a transformé le traitement de l’infection par le VHC, on ne peut sous-estimer les défis auxquels font face certains patients..Pour les personnes qui commencent un traitement pour la première fois, les effets indésirables les plus fréquents du traitement contre le VHC (dans au moins 5% des cas) sont les suivants:
- Epclusa: fatigue, mal de tête
- Zepatier: fatigue, mal de tête, nausée
- Daklinza: fatigue, maux de tête, nausée, diarrhée
- Technivie: faiblesse physique, fatigue, nausée, insomnie
- Viekira Pak: fatigue, nausée, démangeaisons de la peau, réaction cutanée, insomnie, faiblesse, fatigue
- Harvoni: fatigue, mal de tête
- Sovaldi + PEG / INF + ribavirine: fatigue, insomnie, nausée, mal de tête, anémie
- Sovaldi + ribavirine: fatigue, mal de tête
- Olysio + PEG / INF + ribavirine: éruption cutanée, démangeaisons cutanées, nausées, douleurs musculaires, essoufflement
Avant de commencer le traitement contre le VHC
Comprendre et anticiper les effets secondaires possibles sont essentiels pour individualiser le traitement et atteindre les objectifs thérapeutiques optimaux. Fardeau de la pilule, schémas posologiques et changements alimentaires (à savoir, augmentation de l'apport en graisses pour ceux qui suivent un régime faible en gras) ne sont que quelques-uns des problèmes à résoudre pour mieux garantir la préparation du patient..Et si la sélection des médicaments peut être considérée comme essentielle au succès du traitement, l'observance du traitement l'est également. Cela se rapporte non seulement à de meilleurs résultats, mais réduit dans de nombreux cas l'incidence et la gravité des effets secondaires. En fait, l’adhérence sous-optimale est autant un facteur de risque d’échec du traitement que les événements indésirables..
Greffes de foie
La cirrhose due à l’infection chronique par le VHC est un indicateur avancé des greffes du foie aux États-Unis, en Europe et au Japon, bien que le virus soit répété chez environ 70% des greffés au cours des trois prochaines années. De plus, l’infection de la greffe elle-même peut avoir pour résultat que 10 à 30% des patients développent une cirrhose dans un délai de cinq ans..Chez les personnes nécessitant une greffe du foie, l’initiation de la trithérapie anti-VHC peut réduire de manière significative le risque de perte de greffe d’environ 30%..
Malgré les risques associatifs, il est important de noter que le taux de survie du patient est comparable à celui de toutes les autres indications de greffe du foie - avec un taux de survie postopératoire compris entre 68% et 84% au cours des cinq premières années..
Les médicaments de nouvelle génération contre le VHC pourraient probablement améliorer ces résultats, tout en atténuant le niveau élevé d'effets secondaires associés au traitement..
