La stratégie des Nations Unies pour mettre fin au travail sur l'épidémie de VIH peut-elle fonctionner?
- Identifier 90% des personnes vivant avec le VIH par le biais de tests élargis.
- Placer 90% des personnes identifiées positivement sous traitement antirétroviral.
- S'assurer que 90% des personnes sous traitement parviennent à atteindre une charge virale indétectable indiquant le succès du traitement.
Mais est-ce vraiment aussi simple que tout ça??
Même les partisans les plus ardents de la stratégie reconnaissent que de tels objectifs n’ont jamais été atteints dans l’histoire de la santé publique. Dans le même souffle, cependant, la plupart conviendront également que, sans l'expansion agressive des programmes nationaux existants de lutte contre le VIH, la fenêtre d'opportunité permettant d'éviter cette crise mondiale pourrait être tout sauf perdue..
C’est cette dernière réalité qui a finalement conduit à l’approbation de la stratégie 90-90-90 lors de la Réunion de haut niveau des Nations Unies sur la lutte contre le sida, tenue à New York en juin 2016..
Où nous sommes aujourd'hui
Selon un rapport de l'ONUSIDA de 2016, bien que des progrès impressionnants aient été réalisés au cours des années qui ont précédé l'approbation de 2016, les progrès réalisés sont loin d'être uniformes..Parmi les avantages, on estime que 17 millions de personnes auraient reçu un traitement contre le VIH en 2015, soit près du double du nombre de personnes traitées en 2011. Au total, près de 57% des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut, une tendance qui nous met bien sur la voie de la réalisation de l'objectif de 90% en 2020.
En revanche, moins de la moitié des personnes séropositives (46%) suivent actuellement un traitement, alors que seulement 38% sont en mesure d’atteindre une charge virale indétectable (principalement en raison des lacunes dans le traitement et des soins incohérents). Compte tenu du sous-financement et du manque d'engagement des donateurs pour entraver l'expansion des programmes mondiaux, la capacité d'améliorer ces chiffres pourrait probablement être considérablement réduite..
Même aux États-Unis, les chiffres nationaux sont bien en deçà des critères fixés par l'ONU, les centres de contrôle et de prévention des maladies rapportant que, sur 1,2 million d'Américains vivant avec le VIH, 86% ont été diagnostiqués, 36% sont en traitement, et seulement 30 pour cent sont supprimés viralement.
(Ces chiffres ont été contestés en 2016 par le Département de la santé et de l'hygiène mentale de la ville de New York, affirmant que sur 819 200 Américains vivant avec le VIH, 86% avaient été diagnostiqués, 68% suivaient un traitement et 55% avaient été supprimés du point de vue viral.)
Au niveau mondial, l’ONUSIDA a signalé que, pour atteindre les objectifs 90-90-90:
- Dans l’ensemble, l’Europe centrale, l’Europe occidentale et l’Amérique du Nord se portent bien, avec une identification positive de 86% de la population atteinte du VIH, un traitement de 56% et une charge virale indétectable de 47%..
- En Afrique subsaharienne, région qui compte 67% de toutes les infections dans le monde, les progrès ont été impressionnants dans bon nombre des pays les plus durement touchés, le Botswana, le Rwanda, le Malawi, le Swaziland, le Kenya et le Lesotho sont en voie d'atteindre leurs objectifs. objectifs rapides.
- De même, l'Asie, la Thaïlande et le Cambodge sont bien en avance sur leurs objectifs pour 2020, alors que la Chine a déjà signalé un taux impressionnant de suppression du virus de 91% parmi sa population traitée..
- En termes de prestation de traitement, l'Amérique latine et les Caraïbes auraient la plus grande couverture globale (55%), le Brésil rapportant que plus de 80% de sa population atteinte du VIH a été identifiée et que plus de 85% sont supprimés viralement..
- En revanche, dans d’autres régions d’Amérique latine, ainsi que d’Europe orientale, d’Afrique de l’Ouest, d’Afrique de l’Est et d’Afrique centrale, les taux de dépistage du VIH plus élevés n’ont entraîné ni taux de traitement ni suppression du virus. L'accès aux soins et les défaillances de la chaîne d'approvisionnement continuent d'entraver les progrès dans ces régions.
- L’Europe de l’Est, la Russie et l’Asie centrale, où la consommation de drogues injectables continue de faire baisser les taux d’infection, sont encore plus mal lotis. Les obstacles aux soins dans ces régions (y compris l'homophobie et la criminalisation) ont entraîné une augmentation spectaculaire du taux annuel d'infection.
Le coût de l'atteinte des objectifs 90-90-90
Selon les responsables de l’ONUSIDA, pour atteindre les objectifs fixés pour 90-90-90, le financement international devrait atteindre 19,3 milliards de dollars d’ici à 2017. Après ce pic prévu, les coûts annuels passeront à environ 18 milliards de dollars d’ici à 2020, principalement renversements projetés des taux d'infection.Si les objectifs du programme étaient atteints, les avantages pourraient être énormes, comme en témoigne une étude réalisée en 2016 par le Centre for AIDS Research de l'Université Harvard. Selon l'étude, la mise en œuvre de la stratégie en Afrique du Sud - le pays au monde où le fardeau du VIH est le plus lourd - pourrait éviter jusqu'à 73 000 infections et 1,2 million de décès en cinq ans, ainsi que 2 millions d'infections et 2,5 millions de décès en dix ans.
Alors que le coût de la mise en œuvre était estimé à 15,9 milliards de dollars rien qu'en Afrique du Sud, la rentabilité du plan (réduction du nombre d'hospitalisations, de décès et d'orphelins maternels) a été jugée justifier les dépenses élevées engagées..
Si les objectifs de financement de ce type peuvent sembler raisonnables, compte tenu des avantages à long terme pour les systèmes de santé nationaux, la vérité est que les contributions mondiales ont continué à diminuer d'année en année. De 2014 à 2015 seulement, les dons internationaux ont chuté de plus d'un milliard de dollars, passant de 8,62 milliards de dollars à 7,53 milliards de dollars.
Même les États-Unis, qui restent le plus gros contributeur à l'initiative mondiale contre le VIH, les contributions sous l'administration Obama ont été inchangées depuis 2011. La plupart des experts suggèrent que la tendance se poursuivra, de nombreux membres du Congrès appelant à la "réorientation" du des fonds plutôt qu’une augmentation des dépenses globales consacrées au sida.
Malheureusement, pour atteindre les objectifs fixés pour 90-90-90, la contribution des États-Unis devrait augmenter d'au moins 2 milliards de dollars au cours du cycle de financement actuel..
À l’heure actuelle, les États-Unis ont accepté de verser un dollar équivalent à un dollar versé par d’autres pays, mais dans la limite d’un plafond strict de 4,3 milliards de dollars (ou un tiers de l’objectif de 13 milliards de dollars fixé par le Fonds mondial). Cela se traduit en réalité par une réduction du plafond par rapport aux 5 milliards précédents, avec une augmentation marginale de 7% par rapport à la contribution antérieure de 4 milliards réalisée par les États-Unis..
En revanche, de nombreux pays aux prises avec des difficultés économiques beaucoup plus graves ont renforcé leurs engagements. La Commission européenne, le Canada et l’Italie ont chacun augmenté leur engagement de 20%, tandis que l’Allemagne avait augmenté le leur de 33%. Même le Kenya, dont le PIB par habitant est 1 / 50ème de celui des États-Unis, a consacré 5 millions de dollars à des programmes de lutte contre le VIH hors de ses frontières nationales..
Mais même au-delà de la question de l'argent et de l'argent, l'impact de la stratégie 90-90-90 exercera une pression supplémentaire sur de nombreux systèmes de santé nationaux qui n'ont ni les moyens d'absorber le financement, ni l'infrastructure ou les mécanismes de la chaîne d'approvisionnement pour fournir efficacement des soins. Les ruptures de stock de médicaments sont déjà monnaie courante dans de nombreuses régions d'Afrique, tandis que l'incapacité de retenir les patients dans des soins annule les gains réalisés en plaçant les patients sous thérapie en premier lieu.
Sans les fonds supplémentaires nécessaires pour s'attaquer à ces obstacles structurels et à d'autres, les responsables de l'ONUSIDA ont averti que le coût d'un échec pourrait être élevé, ce qui entraînerait environ 17,6 millions de nouvelles infections à l'horizon 2020 et 10,8 millions de décès..
Pouvons-nous nous sortir de l'épidémie??
Bien que des progrès remarquables aient été faits pour lutter contre l'épidémie mondiale de VIH, des chercheurs de la London School of Hygiene and Tropical Medicine suggèrent que les objectifs 90-90-90 ont peu de chances de mettre fin à la crise d'ici 2030. La stratégie, affirme-t-il, repose sur la preuve qu'un traitement étendu peut inverser les taux d'infection en réduisant la soi-disant "charge virale communautaire", une stratégie connue sous le nom de Traitement en prévention (ou TasP).Selon les recherches, il subsiste de graves lacunes dans la stratégie. D'un point de vue historique, le plus fort recul des infections à VIH s'est produit entre 1997 et 2005, années marquées par trois événements majeurs:
- L’introduction de thérapies combinées très puissantes, connues à l’époque sous le nom de HAART (ou traitement antirétroviral hautement actif).
- L'avènement des antirétroviraux génériques, qui ont rendu les médicaments abordables pour les pays en développement.
- L’introduction de médicaments anti-VIH plus efficaces, tels que le ténofovir, ainsi que d’autres combinaisons thérapeutiques plus simples, à un seul comprimé.
Dans le même temps, la prévalence du VIH (c’est-à-dire la proportion d’une population vivant avec la maladie) a augmenté en moyenne de 0,8% d’une année à l’autre depuis 2000, pour atteindre environ 38,8 millions d’ici à 2015..
Et alors que les taux de mortalité ont diminué, passant de 1,8 million en 2005 à 1,2 en 2015, les maladies associées au VIH ont considérablement augmenté dans de nombreux pays. La tuberculose est un exemple typique, responsable de près de 20% des décès chez les personnes vivant avec le VIH (principalement dans les pays en développement). Pourtant, malgré le fait que les taux de co-infection par le VIH soient élevés chez les personnes atteintes de tuberculose, le VIH est souvent omis comme cause de décès (ou même de cause contributive) dans les statistiques nationales..
Les chercheurs ont en outre noté que l'augmentation des taux d'infection, associée à une durée de vie plus longue (résultat de la couverture de traitement étendue), obligerait les gouvernements à gérer une population de plus en plus nombreuse d'individus infectés par le VIH. Et sans les moyens de maintenir la suppression virale au sein de cette population - et pas seulement pour quelques années, mais pour toute la vie -, il est probable que les taux d'infections vont rebondir, voire de manière spectaculaire..
Bien qu'il existe des preuves convaincantes que le TasP peut inverser les taux de VIH dans les populations à prévalence élevée, les chercheurs affirment qu'il est impossible de compter sur le seul traitement pour mettre fin à l'épidémie. Ils conseillent plutôt des changements radicaux dans la manière dont les programmes sont financés et exécutés. Celles-ci incluent une augmentation du financement intérieur, permettant la libre circulation de médicaments génériques pour le VIH, encore meilleur marché, et l'investissement dans l'amélioration des systèmes nationaux de prestation de soins de santé..
Cela exigerait également des interventions préventives plus efficaces, y compris un investissement dans une stratégie de réduction des méfaits pour les consommateurs de drogues injectables, l’utilisation stratégique de la prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) dans les populations appropriées et un renforcement des programmes de préservatifs à un moment où l’utilisation par les jeune est sur le déclin.
Les chercheurs soutiennent que, sans ces changements fondamentaux, la stratégie 90-90-90 aura probablement davantage d’impact sur les taux de mortalité et moins d’obtenir un renversement durable des infections par le VIH..
