Puis-je arrêter d'utiliser des préservatifs si je prends la pilule de prévention du VIH?
Alors que l'acceptation de la PrEP par le public continue de croître, de même que la stratégie pourrait entraîner l'abandon généralisé du préservatif en tant que forme principale (ou du moins traditionnelle) de prévention du VIH..
Est-ce vraiment un problème? Ou bien l'efficacité de la PrEP est-elle suffisante pour permettre des relations sexuelles sans préservatif dans certaines conditions spécifiques?
Comprendre la PrEP, les préservatifs et le comportement sexuel
La plupart des études sur la PrEP et l'utilisation du préservatif ont été menées sur des populations de HSH, dont le groupe continue de porter le fardeau le plus lourd du VIH aux États-Unis. La majorité de ces études ont révélé que le sexe sans préservatif - ou plus précisément l'intimité du sexe sans préservatif - la principale motivation pour laquelle les couples et les individus choisissent la PrEP comme principale forme de protection.Les statistiques montrent qu’au moins un tiers des infections par des HSH se produisent au sein d’une relation établie. Même dans les couples où les deux partenaires sont séronégatifs, des taux élevés de relations sexuelles anales sans condom, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur de la relation (90% et 34%, respectivement), expliquent les taux d'infection également plus élevés.
Mais même au-delà des questions d'intimité et d'autoprotection, d'autres facteurs contribuent de manière significative à la décision d'une personne de remplacer les préservatifs par la PrEP (plutôt que de les utiliser en tandem). Celles-ci peuvent inclure la réduction de l'anxiété liée au VIH, le contrôle perçu sur la santé sexuelle ou le simple désir d'avoir des enfants. Chacun peut informer la personne d'une perception de ce qui constitue ou non un "risque acceptable".
Mais la PrEP encourage-t-elle nécessairement les rapports sexuels sans condom, en particulier dans les couples à statut mixte où l'un des partenaires est séropositif et l'autre séronégatif??
La plupart des recherches suggèrent que ce n'est pas le cas. En fait, que ce soit dans le cadre d’une relation ou non, les comportements sexuels (y compris la prise de risques sexuels) ne semblent pas changer de manière significative chez les personnes qui ont choisi d’utiliser la PrEP.
Au lieu de cela, la PrEP a semblé renforcer les comportements de réduction du risque chez ceux qui se sont reconnus à haut risque. Cela était particulièrement vrai pour les couples à statut mixte, qui sont plus susceptibles d'utiliser plusieurs outils (dont les préservatifs et le traitement du VIH comme moyen de prévention) pour prévenir la transmission du VIH au partenaire non infecté..
PrEP n'a pas été créé égal
L'âge, cependant, semble être le seul facteur par lequel la PrEP et le sexe sans préservatif ont une association directe. Une étude réalisée en 2016 par le Réseau pour les essais de médicaments pour adolescents (ATN) pour le VIH / SIDA a révélé que 90% des HSH âgés de 18 à 22 ans avaient eu des relations sexuelles anales sans condom pendant leur PrEP et que l'incidence ne faisait qu'augmenter le nombre d'adhérents au traitement. . (L'adhérence a été qualifiée par des concentrations plus élevées de Truvada dans le sang d'un individu.)Les résultats étaient significatifs dans la mesure où ils suggéraient que la PrEP réduisait non seulement le risque perçu d'infection d'une personne, mais augmentait la prise de risque sexuel, du moins chez les populations plus jeunes. Plus préoccupant encore, on a constaté que le taux d'adhérence aux médicaments diminuait rapidement dans ce groupe, passant d'un maximum de 56% à la quatrième semaine à 36% à la semaine 48, période pendant laquelle le taux élevé d'infections sexuellement transmissibles (22%) est resté inchangé..
Il n’est pas clair si les comportements à risque s’inverseront parallèlement à la baisse des taux d’observance. Ce qui est clair, c’est que les taux élevés de syphilis, de gonorrhée et de chlamydia ne font qu’accroître le risque de contracter le VIH et peuvent potentiellement annuler les avantages de la PrEP, en particulier chez les jeunes qui présentent généralement des taux d’adhérence plus faibles..
Le genre joue également un rôle important dans la détermination de l'efficacité de la PrEP et, à cet égard, une lacune préoccupante dans notre compréhension de la PrEP chez les femmes.
La PrEP a longtemps été considérée comme un moyen de protection personnelle chez les femmes sexuellement sans pouvoir. Cependant, contrairement aux essais menés sur les HSH, les premières recherches avaient montré que les taux d'échec étaient beaucoup plus élevés chez les femmes sous PrEP et que ces échecs étaient principalement imputables à un dosage incohérent..
Mais l’adhésion aux médicaments était-elle vraiment pire chez les femmes que chez les hommes? Ou y avait-il d'autres facteurs qui ont contribué aux échecs?
Une étude réalisée en 2014 par l'Université de Caroline du Nord (UNC) a fourni certaines informations suggérant que la PrEP pourrait, en fait, être moins efficace chez les femmes en raison de concentrations plus faibles du médicament dans les tissus cervicaux et vaginaux vulnérables..
Les chercheurs de l'UNC ont découvert que l'absorption et la distribution de Truvada dans ces cellules étaient bien inférieures à celles des tissus anaux et rectaux. à tel point que même avec une adhésion quotidienne ininterrompue, seules 75% des femmes ont pu atteindre le même niveau de protection que les HSH. En revanche, il a été suggéré que la PrEP pourrait offrir une protection chez les HSH avec seulement deux à trois comprimés par semaine.
La disparité soutient fortement l'utilisation de la PrEP comme outil complémentaire plutôt que alternatif de prévention du VIH chez les femmes..
Échecs de la PrEP chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
Même parmi les HSH, la question de la PrEP et du sexe sans condom reste controversée et parfois source de confusion. Et bien que la PrEP n'ait jamais été reconnue comme une stratégie autonome, la plupart des gens reconnaîtront que son utilisation est fortement motivée par les taux déjà élevés de relations sexuelles sans préservatif chez les hommes gais et bisexuels..De plus, la preuve croissante de l'efficacité de la PrEP chez les HSH, même chez ceux dont le dosage est incohérent, a permis de réduire le risque perçu même chez les personnes à haut risque (c'est-à-dire celles qui se livrent à des rapports sexuels en groupe, à des rapports sexuels brutaux ou à une consommation de drogues injectables).
Mais dans quelle mesure ces perceptions s'alignent-elles sur les risques réels??
La question a été placée sous le feu des projecteurs en 2016 lorsque des informations selon lesquelles deux hommes homosexuels avaient été contaminés par le VIH malgré la prise quotidienne de Truvada ont été révélées. Dans les deux cas, les médias avaient suggéré que les hommes avaient été infectés par un type rare de VIH résistant à la fois au ténofovir et à l'emtricitabine (les deux agents du médicament contenus dans le Truvada)..
Depuis lors, deux autres cas ont été signalés, le dernier en mars 2018 impliquant un homosexuel de 34 ans en Caroline du Nord. Bien qu'une enquête approfondie ait confirmé que la pharmacorésistance était en fait à blâmer dans trois des quatre cas, l'utilisation incohérente de la PrEP a également été confirmée.
Les experts ont largement minimisé les informations, affirmant qu'il n'y avait pas lieu de s'alarmer et que les avantages de la PrEP l'emportaient encore largement sur les conséquences. Et à cet égard, ils avaient raison.
Il était moins certain d'affirmer que ce type de résistant au VIH pouvait être considéré comme "rare" ou que la pharmacorésistance identifiée chez les deux hommes était tout sauf habituelle..
Aussi récemment qu'en 2016, des recherches épidémiologiques menées par les centres de contrôle et de prévention des maladies ont conclu que la résistance au ténofovir - la drogue principale à Truvada - était déjà estimée à environ 20% en Amérique du Nord et en Europe et pourrait atteindre 50% en Afrique..
Bien qu'il y ait beaucoup moins de données sur la résistance globale à l'emtricitabine, un certain nombre d'études chez l'animal ont montré que la résistance au ténofovir était suffisante pour provoquer une rupture d'infections, même avec le respect quotidien de la PrEP.
De plus, la multirésistance, voire la multirésistance, n’est pas rare compte tenu de la dissémination généralisée du virus. Et quand on passe d’une personne à l’autre, le potentiel ne fait qu’augmenter, ce qui contribue à l’augmentation de la résistance aux médicaments transmise observée chez de nombreuses personnes nouvellement infectées..
Alors qu'est-ce que cela nous dit?
Du point de vue de la santé publique, le message reste clair: la PrEP est recommandée dans le cadre d’une stratégie VIH informée, qui inclut l’utilisation de préservatifs et une réduction des comportements à risque..De plus, la PrEP n’est pas destinée à toutes les personnes mais plutôt à celles considérées à haut risque. Lorsqu'elle est utilisée, la PrEP doit toujours être prise quotidiennement, sans interruption et avec des tests réguliers pour confirmer le statut des utilisateurs et éviter l'apparition d'effets secondaires..
Cela dit, les décisions éclairées reposent rarement uniquement sur des directives, et il en va de même pour les préservatifs. Lorsque vous envisagez d’utiliser des préservatifs, essayez toujours de garder une chose à l’esprit: la prévention n’est pas une voie à sens unique..
Afin de vous protéger complètement, vous devez aborder non seulement votre vulnérabilité à l'infection, mais également l'infectivité de votre partenaire sexuel. Si le statut de votre partenaire est inconnu (et que vous ne pouvez pas ou ne souhaitez pas en discuter avec lui), vous feriez mieux de prendre toutes les précautions pour éviter l'infection, y compris l'utilisation de préservatifs..
Si, d'autre part, votre partenaire est séropositif, il est important de déterminer s'il suit un traitement et, surtout, si une charge virale indétectable a été atteinte..
Aujourd'hui, de nombreux responsables de la santé publique déclarent que les personnes présentant un virus indétectable courent un risque "négligeable" de transmission du VIH (tout récemment, Demetre Daskalakis, commissaire adjoint du Bureau de la prévention et du contrôle du VIH / sida de la ville de New York)..
Il est donc raisonnable de suggérer que le traitement du VIH, lorsqu'il est utilisé en association avec la PrEP, peut fournir une protection suffisante contre le VIH en l’absence de préservatifs, mais seulement si l'activité virale est totalement supprimée et si l'adhésion quotidienne à la PrEP est assurée.
Ce que cela ne dit pas, c'est qu'il y a 0% de chance d'être infecté. Seule une abstinence sexuelle complète peut garantir cela, et même cela a ses défauts..
