Pourquoi la mesure de la pression artérielle au bureau peut être un problème

Il semble que le diagnostic d'hypertension artérielle puisse enfin être retiré du cabinet du médecin et transféré à domicile, du moins si le groupe de travail sur les services de prévention des États-Unis (USPSTF) parvient à ses fins.

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En décembre 2014, l'USPSTF a publié un nouveau projet de recommandations sur le diagnostic de l'hypertension, appelant les médecins à utiliser la surveillance ambulatoire de la pression artérielle avant de mettre les patients sous traitement antihypertenseur à vie. L’USPSTF dévoile essentiellement un sale petit secret, à savoir que les mesures de la tension artérielle obtenues dans le cabinet du médecin ne sont souvent pas assez précises. La MAPA est une méthode beaucoup plus précise pour déterminer si une personne souffre réellement ou non d'hypertension de stade 1 et son utilisation permettrait d'éviter de nombreux cas de surtraitement et (moins fréquemment) de sous-traitement..

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Il semble très probable qu'au moins certains médecins (et probablement des payeurs) s'opposeront à ces nouvelles directives et que des pressions seront au moins exercées pour amener l'USPSTF à modifier ses recommandations avant leur mise au point. Le problème pour les médecins est que la MAPA est relativement lourde à fournir, est souvent difficile à obtenir et que son utilisation menace de compliquer davantage la vie professionnelle déjà compliquée des médecins. Le problème pour les payeurs est que les MAPA coûtent cher et qu'ils n'apprécient pas de devoir payer des centaines de milliers de tests de MPA chaque année..
Le problème avec de telles objections est que l'USPSTF est fondamentalement correct dans ce cas. Les mesures de la pression artérielle obtenues chez le médecin sont souvent trompeuses et peuvent conduire à des soins médicaux inappropriés.

Pourquoi les mesures de la tension artérielle au bureau sont un problème

Lorsque votre pression artérielle est mesurée dans un cabinet médical, la mesure enregistrée devient immédiatement votre pression artérielle «officielle» - comme si la pression artérielle était une valeur statique, comme votre poids ou votre taille. Mais la pression artérielle n'est pas une valeur statique. Cela varie beaucoup d'une minute à l'autre, en fonction des besoins immédiats de votre système cardiovasculaire. Sauf si elle est effectuée dans des conditions soigneusement définies, une simple mesure de la pression artérielle pourrait ne pas être meilleure qu'un échantillonnage aléatoire de ces valeurs normalement fluctuantes.
Pour tenter de résoudre ce problème, la mesure de la pression artérielle «standard» est définie comme ayant lieu dans la condition de «repos tranquille», et les études démontrant les avantages du diagnostic et du traitement de l'hypertension sont basées sur ces normes..
Voici les exigences pour une mesure de pression artérielle «standard»:

Le patient doit être placé dans un environnement confortable, chaud et calme.
Le patient ne devrait pas avoir bu de caféine ou de tabac depuis au moins 30 minutes.
Le patient doit être assis tranquillement, le dos soutenu et droit et les deux pieds appuyés au sol.
Le patient doit rester au repos dans cet environnement pendant au moins 5 minutes..
Une fois ces conditions remplies, le médecin ou l’infirmière doit prendre la tension artérielle du patient au moins deux fois, de préférence avec un intervalle de 5 minutes entre les mesures..
Si les deux mesures varient de plus de 5 mm de mercure, davantage de lectures doivent être effectuées, avec des intervalles similaires entre les enregistrements, jusqu'à ce que les enregistrements concordent..

Nous savons tous ce qui se passe réellement. Les patients arrivent à l'heure pour son rendez-vous, puis languissent dans une salle d'attente encombrée et encombrée. Enfin, le patient est ramené dans une salle d'examen froide et reçoit l'ordre de se déshabiller et de se vêtir d'une blouse d'examen fragile avec des cravates brisées. Ensuite, le patient, assis à poil près des éléments, est assis comme indiqué sur une table d'examen glacée, sans appui pour le dos et les jambes pendantes. Un médecin ou une infirmière pressé se précipite finalement, claque un brassard de tensiomètre et, tout en prenant sa tension artérielle, engage simultanément le patient dans une séance de questions-réponses, ou commence à faire deux ou trois autres tâches figurant dans sa liste de contrôle «rémunération au rendement» . Et il n'y a pratiquement aucune chance d'obtenir une deuxième lecture de la pression artérielle 5 minutes plus tard.
Ainsi, dans beaucoup (sinon la plupart) des cas, ce que vous obtenez chez le médecin est plus proche d'un échantillon aléatoire d'une tension artérielle fluctuante, dans des conditions très différentes de celles d'un «repos calme». Par définition, une telle mesure ne devrait pas être utilisée. diagnostiquer l'hypertension de stade 1.
Malgré ces inconvénients, si la pression artérielle mesurée se situe bien dans la fourchette normale (systolique inférieure à 120 mm Hg et diastolique inférieure à 80 mm Hg), aucun préjudice n’est causé. Et si la pression artérielle est suffisamment élevée (160 mm Hg systolique), on peut sans risque supposer que l'hypertension est réelle et un traitement peut être instauré. Le problème se pose lorsque la pression artérielle au bureau se situe dans la plage d’une hypertension modérée de stade 1. Est-ce vraiment de l'hypertension? Ou s'agit-il simplement d'un artefact d'une méthode d'échantillonnage sous-optimale??

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Les médecins, bien sûr, ne se blâment pas. Les patients chez qui la pression artérielle est élevée dans le bureau du médecin, et normale à la maison, sont dits «hypertension de la blouse blanche». Et même s'il est probable que l'hypertension de la blouse blanche existe réellement, elle semble un peu présomptueuse inventer une nouvelle maladie et l'assigner à leurs patients, alors que dans de nombreux cas, ils ne parviennent tout simplement pas à mesurer la pression artérielle telle qu'elle est supposée être mesurée.

L'avantage de la MPA (et HBPM)

L’avantage de la MAPA est qu’elle ne repose pas sur une ou deux lectures de pression artérielle dans des conditions supposées contrôlées. Au lieu de cela, la MAPA mesure la pression artérielle à intervalles fréquents sur une période de 24 heures - pendant toutes les fluctuations qui se produisent normalement au cours d'une journée. La présence ou l’absence d’hypertension est déterminée par la pression artérielle moyenne pendant toute la journée. Le diagnostic d'hypertension avec MAPA a été bien validé et est significativement plus précis que le diagnostic d'hypertension de stade 1 établi par le cabinet du médecin..
Une alternative à la MAPA est la surveillance de la pression artérielle à domicile (HBPM). HBPM présente plusieurs avantages qui la rendent plus attrayante pour le diagnostic et la gestion de l'hypertension que la MAPA, et la plupart des médecins estiment qu'il s'agit d'une alternative raisonnable. Le projet de document USPSTF indique clairement une préférence pour HBPM par rapport au bureau du médecin pour le diagnostic de l'hypertension.

Lisez à propos de la surveillance de la pression artérielle à domicile (HBPM).

Ce que tout cela signifie pour vous

Il est probable que les médecins et les payeurs s'accorderont avec la USPSTF pour dire que le traitement de l'hypertension de stade 1 ne devrait être diagnostiqué qu'après confirmation du diagnostic de MPAC (ou de MPH). Ce que vous devriez savoir, si l’on vous dit que vous souffrez d’hypertension de stade 1 (ou pré-hypertension) et que votre médecin vous recommande un traitement à vie, c’est que ces tests de confirmation sont disponibles aujourd’hui et il est logique de les demander. Informez-vous sur les MPA et HBPM et demandez à votre médecin s’il serait raisonnable d’utiliser de tels tests pour confirmer que vous souffrez réellement d’hypertension avant de commencer un traitement médical..

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