Quand faut-il utiliser des endoprothèses dans la coronaropathie?
Résistance aux résultats du procès COURAGE
Les résultats de l’essai COURAGE auraient dû amener tous les cardiologues à réévaluer quand ils utilisaient des endoprothèses et chez quels patients. Mais beaucoup de cardiologues n'ont pas changé leurs pratiques concernant les stents. Leur raisonnement était que beaucoup pensaient que l’ouverture de bouchons avec des stents simplement doit être plus efficace que le traitement médical dans la prévention des crises cardiaques et de la mort. Par conséquent, les résultats de COURAGE doivent être faux. Ils croyaient qu'il était probable que le suivi à plus long terme révélerait la vérité.Mais en novembre 2015, les résultats finaux à long terme de COURAGE ont été publiés. Après près de 12 ans de suivi, les endoprothèses n'ont toujours apporté aucun bénéfice par rapport au traitement médical optimal.
Détails du procès COURAGE
Dans l’essai COURAGE, 2 287 patients présentant une coronaropathie stable (une coronaropathie "stable" signifie qu’il n’ya pas de syndrome coronarien aigu) ont été randomisés pour recevoir un traitement médicamenteux optimal seul ou un traitement médicamenteux optimal avec des stents. L'incidence des crises cardiaques et des décès ultérieurs a été compilée.Il n'y avait pas de différence dans les résultats entre les groupes. Les patients recevant des endoprothèses avaient toutefois un meilleur contrôle de leurs symptômes d'angine que les patients sous traitement médicamenteux seul, mais leur risque de crise cardiaque et de décès n'était pas amélioré..
L'analyse de suivi de 2015 a examiné les différences de mortalité à long terme entre les deux groupes. Après une moyenne de 11,9 ans, il n'y avait pas de différence significative. Vingt-cinq pour cent des patients recevant des endoprothèses étaient décédés, contre 24% des patients traités uniquement par un traitement médical.
Les enquêteurs ont examiné de nombreux sous-groupes de patients pour voir si un sous-groupe aurait pu faire mieux avec des stents. Ils ont trouvé aucun qui a fait.
Quand faut-il utiliser des stents??
Il semble maintenant clair que les stents ne doivent pas être utilisés comme traitement de première intention dans les cas de coronaropathie stable pour prévenir les crises cardiaques, car les stents ne sont pas plus efficaces dans la prévention des crises cardiaques que le traitement médical optimal. En fait, il y a une vraie question sur la quantité d’endoprothèses utiles pour traiter l’angor stable..Les stents ne doivent être utilisés, dans les cas de coronaropathie stable, que lorsqu'un angor important persiste malgré le traitement médical optimal.
Comment expliquer les résultats du COURAGE?
Les résultats de l’essai COURAGE sont compatibles avec la nouvelle conception de la CAO et les causes des crises cardiaques. Les crises cardiaques ne sont pas causées par une plaque stable qui se développe progressivement pour bloquer une artère. Au lieu de cela, ils sont causés par une plaque qui se déchire partiellement, provoquant ainsi la formation soudaine d'un caillot de sang à l'intérieur de l'artère, qui soudainement bloque l'artère. La rupture et la coagulation sont probablement aussi probables dans une plaque bloquant seulement 10% de l'artère que dans une plaque bloquant 80%..Mettre en place les plaques "significatives" aidera à soulager toute angine provoquée par le blocage lui-même. Mais, apparemment, cela ne réduira pas le risque de crises cardiaques aiguës, d’autant plus que nombre de ces crises cardiaques sont associées à des plaques que les cardiologues appellent traditionnellement «insignifiantes».
Prévenir la rupture aiguë des plaques, et donc prévenir les crises cardiaques, ressemble de plus en plus à un problème médical plutôt qu’à un «problème de plomberie». Il est préférable de traiter avec des médicaments et des changements de mode de vie. Les plaques "stabilisantes" des artères coronaires (les rendant moins susceptibles de se rompre) nécessitent un contrôle agressif du cholestérol, de la pression artérielle et de l'inflammation. Cela nécessite également de faire de l'exercice régulièrement et de réduire les risques de coagulation. Le traitement médicamenteux agressif comprendra de l'aspirine, des statines, des bêta-bloquants et des médicaments contre l'hypertension (si nécessaire)..
Si vous avez une coronaropathie stable - qu'un stent soit nécessaire ou non pour traiter votre angine - afin de prévenir réellement les crises cardiaques, vous devrez suivre ce traitement médical agressif. Assurez-vous de discuter avec votre cardiologue de ce qui constituerait un traitement médical optimal dans votre cas..
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