Comment traite-t-on la tachycardie instable?
Les options de traitement sur le terrain sont souvent limitées par rapport au service des urgences. Avec de bonnes compétences en évaluation, la plupart des ambulanciers paramédicaux disposent de tout ce dont ils ont besoin pour stabiliser leurs patients et les amener à un traitement définitif dans un hôpital..
Impulsions ou pas d'impulsions
Cet article est spécifique à la tachycardie chez les patients ayant un pouls. Les patients sans pouls palpables ou sans signes de circulation (respiration, mouvement volontaire) doivent être considérés comme en arrêt cardiaque et traités, en commençant par la RCP..À quelle vitesse est trop rapide?
La tachycardie est généralement définie comme une vitesse de repos supérieure à 100 battements par minute (bpm), mais toutes les tachycardies ne sont pas cliniquement significatives. Sans moniteur ECG, une bonne règle à suivre est de savoir si le pouls du patient est supérieur à 140 battements par minute ou si le pouls radial est irrégulier, faible ou absent..Il existe de nombreuses causes de la fréquence cardiaque rapide qui ne sont pas liées à un cœur défaillant. Avec des fréquences cardiaques comprises entre 100 et 140 battements par minute, il est probable que ce n’est pas lié au cœur. Plus rapide que 140 bpm, il est important de prendre en compte les causes cardiaques ainsi que les affections non cardiaques. Malheureusement, ce n'est pas une règle absolue, alors n'ignorez pas les causes cardiaques simplement parce que le rythme cardiaque est un peu lent.
La signification clinique de la fréquence cardiaque varie en fonction du type de tachycardie. La portée de cet article ne couvre pas l'interprétation de l'ECG, mais la capacité du soignant à interpréter les bandelettes d'ECG est supposée. Nous discuterons ci-dessous de la tachycardie à complexe étroit par rapport à celle à complexe large, mais pour l’instant, sachez qu’une tachycardie à complexe complexe devient inquiétante dès lors qu’elle dépasse 140 bpm. Une tachycardie à complexe étroit peut être un peu plus rapide, mais considérez-la si elle dépasse 160 bpm..
Tachycardie instable ou stable
L'identification de la stabilité clinique dépend de la cause de la tachycardie. Certains disent que les symptômes d'origine cardiaque (douleur thoracique, essoufflement, etc.) sont des indicateurs significatifs d'une tachycardie instable. C’est plus vrai dans le milieu hospitalier que sur le terrain, en raison de la plus grande variété d’options de traitement..En dehors d'un hôpital, concentrez-vous sur la capacité du cœur à continuer de pomper le sang avec une pression suffisante pour le faire parvenir au cerveau. Que l'on appelle stabilité hémodynamique. La tachycardie hémodynamiquement instable ne donne pas assez de temps aux chambres du cœur pour se remplir de sang entre les contractions.
Un patient qui ne présente aucun signe évident d'instabilité hémodynamique (hypotension artérielle, pouls faible ou en mouvement, changements de la posture, etc.) peut probablement être transporté en toute sécurité à l'hôpital sans tenter de traiter sa tachycardie. De plus, les patients ne présentant aucun signe d'instabilité hémodynamique peuvent généralement être traités en toute sécurité pour d'autres symptômes d'origine cardiaque.
Les patients présentant une tachycardie présentant une tachycardie instable sur le plan hémodynamique à une vitesse supérieure à 140-160 bpm pourraient bénéficier d’un ajustement de la fréquence cardiaque à la normale. Ce sont les patients sur lesquels nous nous concentrons pour cet article.
Étroit ou large
La tachycardie cliniquement significative se divise en deux catégories de base: complexe étroit ou large. Ceci fait référence au complexe QRS sur le tracé ECG. Lorsque le QRS est plus étroit que 120 millisecondes (trois petites cases sur la bande ECG), cela indique que l'impulsion électrique du cœur a son origine dans les oreillettes et a traversé le noeud auriculo-ventriculaire (AV) jusqu'aux faisceaux de HIS et aux fibres de Purkinje, qui sont: situé dans les ventricules. C'est la voie de conduction normale, et le QRS ne peut être étroit que si l'impulsion le traverse correctement. Parce que l'impulsion doit commencer au-dessus des ventricules dans une tachycardie à complexe étroit, on l'appelle aussi tachycardie supraventriculaire (SVT).Un complexe QRS d'une largeur supérieure à 120 millisecondes est généralement associé à une tachycardie ventriculaire (VT), ce qui signifie que l'impulsion prend naissance dans les ventricules, sous le nœud auriculo-ventriculaire. Ce n'est pas toujours le cas, cependant. Si c'est étroit, ce doit être SVT. S'il est large, il peut s'agir d'une TV ou d'une impulsion provenant des ventricules non dirigée par le noeud AV. Il sort du parcours et trace son propre chemin, ce qui le ralentit. Ceci est souvent appelé bloc cardiaque, bloc AV ou bloc de branche, selon l'endroit où le bloc se produit..
Pour bien comprendre et identifier une tachycardie, un ECG de diagnostic à 12 dérivations est nécessaire. Dans certains contextes extérieurs à l'hôpital, un ECG à 12 dérivations n'est pas disponible. Une des raisons de ne pas traiter la tachycardie sauf si elle est instable sur le plan hémodynamique est la possibilité de traiter une tachycardie à complexe large comme une tachycardie ventriculaire lorsqu'elle ne l'est pas. Il est acceptable de prendre ce risque lorsque le patient est en grand danger d’arrêt cardiaque. Traiter agressivement la tachycardie à complexe large lorsque le patient est stable sur le plan hémodynamique ne vaut pas le risque.
La région du cœur d'où provient l'impulsion s'appelle le stimulateur cardiaque, car quelle que soit la région générant l'impulsion, elle détermine également le rythme des battements de cœur. Le nœud sinusal est situé dans l'oreillette gauche. C'est le stimulateur cardiaque normal. Le nœud sinusal fonctionne normalement entre 60 et 100 bpm. Au fur et à mesure que nous baissons le cœur, les taux inhérents deviennent plus lents. Les impulsions provenant du nœud AV courent entre 40 et 60 bpm. Dans les ventricules, il est 20-40 bpm. C'est pourquoi la tachycardie à complexe large est cliniquement significative à un rythme légèrement plus lent.
Traiter la tachycardie à complexe large
Aux fins du traitement d'urgence sur le terrain d'un patient hémodynamiquement instable, considérez tous les cas de tachycardie à complexe large comme une TV. Si un patient présente des signes de danger immédiat (pression artérielle systolique inférieure à 90 mm / Hg, perte de conscience, confusion ou capacité à retrouver un pouls carotidien), une cardioversion synchronisée est indiquée. La posologie recommandée est généralement de 50 Joules..Si, à un moment quelconque, le patient perd conscience et arrête de respirer ou s’il est impossible de trouver un pouls carotidien, la défibrillation (choc non synchronisé) est indiquée à 200 joules pour commencer. Après une défibrillation (ou si aucun défibrillateur n’est disponible), commencez la RCP en commençant par les compressions thoraciques..
Traiter la tachycardie à complexe étroit
Les tachycardies à complexe étroit sont plus compliquées que les arythmies à complexe large. Dans ce cas, la régularité de l'arythmie devient importante. Pour les arythmies complexes complexes hémodynamiquement instables (pression artérielle systolique inférieure à 90 mm / Hg, perte de conscience, confusion ou capacité à rechercher un pouls carotidien), une cardioversion synchronisée est indiquée à 100 Joules..Les patients qui n'ont pas d'hypotension artérielle mais présentent d'autres symptômes (étourdissements, palpitations cardiaques) peuvent être traités avec un liquide ou des médicaments, principalement de l'adénosine. Le liquide est une excellente première étape pour la tachycardie en cas de déshydratation.
L'adénosine doit être administrée via une poussée IV rapide. La dose initiale est de 6 mg, mais si cela ne fonctionne pas, une dose de suivi de 12 mg peut être essayée. L'adénosine fonctionne de manière très similaire à la cardioversion électrique, entraînant une dépolarisation du muscle cardiaque et permettant au nœud sinusal de se réinitialiser..
Si l'adénosine ne fonctionne pas, ce qui est très probable si la tachycardie est irrégulière, deux autres classes de médicaments peuvent être essayées. Les bloqueurs des canaux calciques ralentissent le mouvement du calcium à travers les membranes des cellules du muscle cardiaque. Cela ralentit tout le cycle. Les bêta-bloquants affectent le fonctionnement de l'épinéphrine sur le muscle cardiaque.
Le traitement de la tachycardie à complexe étroit stable sur le terrain ne devrait pas être effectué sans ordre permanent ni consultation d'experts via un contrôle médical en ligne avec un directeur médical approprié.
Page, R., Joglar, J., Caldwell, M., Calkins, H., J. Conti, et Deal, B. et al. (2015). 2015 Ligne directrice ACC / AHA / HRS pour la prise en charge des patients adultes atteints de tachycardie supraventriculaire. Circulation, 133(14), e506-e574. doi: 10.1161 / cir.0000000000000311
