Les médicaments anti-inflammatoires peuvent-ils prévenir les crises cardiaques?
La plupart des experts estiment que CANTOS restera dans les mémoires comme un essai historique puisqu'il constitue la première preuve clinique très solide qu'un traitement médicamenteux spécifiquement destiné à réduire l'inflammation peut améliorer les résultats cardiaques..
Identifier l'inflammation en tant que nouvelle cible du traitement préventif est certainement un motif d'optimisme, et nous pouvons nous attendre à ce qu'une grande quantité de recherche se concentre maintenant dans cette direction. Cependant, nous devons également rester sceptiques sur le fait que le médicament spécifique utilisé dans l’essai CANTOS, canakinumab, deviendra un jour une option de traitement importante pour les personnes présentant un risque cardiovasculaire élevé..
Inflammation et athérosclérose
On sait depuis des décennies que l'inflammation joue un rôle dans l'athérosclérose et, en particulier, que les cellules inflammatoires sont une caractéristique importante des plaques d'athérosclérose. Au sein de ces plaques, les macrophages (un type de globules blancs) qui ont absorbé le cholestérol LDL oxydé libèrent une multitude de substances inflammatoires qui déclenchent l’inflammation. On croit depuis des années que cette inflammation contribue à la croissance de la plaque et même à la rupture de la plaque. La rupture d'une plaque peut être fatale. La rupture de la plaque est généralement l'événement qui déclenche finalement un syndrome coronarien aigu, conduisant à un angor instable ou à une crise cardiaque.Des études cliniques montrent également que l'inflammation joue un rôle important dans la détermination de l'issue d'une personne atteinte d'athérosclérose. En particulier, les taux sanguins élevés de deux marqueurs de l'inflammation, la protéine C-réactive (CRP) et l'interleukine-6, sont associés à un risque accru de crises cardiaques et d'autres événements cardiovasculaires..
En outre, des études ont montré que les statines, réputées pour réduire les taux de cholestérol, mais aussi pour réduire l'inflammation, sont efficaces pour améliorer les résultats cliniques chez les personnes à haut risque présentant une CRP élevée, même lorsque leurs taux de cholestérol ne sont pas particulièrement élevés. (De nombreux experts pensent que c'est parce que les statines font beaucoup plus que «simplement» réduire le cholestérol, ce qui les rend particulièrement efficaces pour réduire le risque cardiovasculaire. Découvrez ce qui rend les statines «différentes».)
Cependant, jusqu'à l'essai CANTOS, aucune étude clinique n'avait démontré que la réduction de l'inflammation vasculaire, sans réduire également le taux de cholestérol, améliorerait les résultats cliniques..
Le procès CANTOS
L'essai CANTOS a mis à profit un médicament unique qui cible un composant spécifique de la réponse inflammatoire. Le canakinumab est un anticorps monoclonal qui inhibe l'interleukine-1b, une cytokine d'une importance cruciale dans la voie inflammatoire liée à l'interleukine-6. Canakinumab est approuvé depuis plusieurs années pour le traitement de certains troubles rhumatologiques graves, mais n'a jamais été utilisé pour traiter une maladie cardiovasculaire..Dans l’essai CANTOS, plus de 10 000 personnes ayant survécu à une crise cardiaque et présentant des taux sanguins de CRP élevés ont été randomisées pour recevoir des injections de canakinumab ou d’un placebo. Après une moyenne de suivi de 3,7 années, les personnes randomisées pour recevoir 150 mg de canakinumab (mais pas celles ayant reçu 50 mg ou 300 mg) présentaient un risque statistiquement réduit d'événements cardiovasculaires (mesuré par un critère d'évaluation composite consistant en une crise cardiaque non fatale, un accident vasculaire cérébral non fatal ou un décès cardiovasculaire). La mortalité globale n'a pas été affectée par le canakinumab.
Le bénéfice obtenu avec les injections à 150 mg, bien que statistiquement significatif, était d’une ampleur relativement faible et d’une importance clinique marginale. Dans le groupe placebo, il y a eu 4,11 événements cliniques par 100 années-personnes, contre 3,86 événements par 100 années-personnes chez les personnes recevant 150 mg de canakinumab. En d'autres termes, la réduction absolue du risque dans la population à l'étude était inférieure à 1% après presque quatre ans de traitement. Bien que ce niveau d'avantages ne soit pas très impressionnant, il était toujours statistiquement significatif. Ainsi, les résultats de l'essai CANTOS indiquent clairement, pour la première fois, que le traitement anti-inflammatoire peut améliorer les résultats cardiovasculaires globaux chez les personnes à haut risque..
Il convient de souligner à nouveau que le canakinumab n’est pas un anti-inflammatoire banal. Au lieu de cela, il vise un aspect particulier et unique de la cascade inflammatoire. Il n’est pas du tout évident que des médicaments qui affectent d’autres aspects de l’inflammation seraient également bénéfiques. En fait, il est bien connu que les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) semblent empirer risque cardiovasculaire. Ainsi, le bénéfice cardiovasculaire apparent observé avec le canakinumab ne s’applique pas aux autres médicaments anti-inflammatoires..
À noter que les personnes participant à l’essai CANTOS et recevant du canakinumab présentaient un risque réduit de décès par cancer du poumon, une autre affection dans laquelle on pense que l’inflammation joue un rôle important. L’essai CANTOS a donc ouvert une nouvelle voie pour la recherche sur l’inflammation et le cancer.
L'effet indésirable majeur observé avec le canakinumab dans le cadre de l'étude CANTOS était une augmentation faible mais statistiquement significative du nombre de décès par infection. Puisqu'une réponse inflammatoire robuste est souvent nécessaire pour lutter contre les infections, cette découverte n'a pas été une grande surprise.
Qu'est-ce que tout cela signifie
Il est peu probable que l’essai CANTOS conduise à l’utilisation généralisée du canakinumab pour réduire les événements cardiovasculaires chez les personnes à risque élevé. Les avantages cliniques réels du canakinumab semblent plutôt marginaux, mais ce médicament est extrêmement coûteux. Le traitement actuel au canakinumab, chez les personnes souffrant de maladies rhumatologiques graves, coûte environ 200 000 $ par an. Le faible bénéfice cardiovasculaire observé dans l’essai CANTOS ne justifiera presque certainement pas l’utilisation d’un médicament aussi coûteux..Donc, très probablement, l’importance de l’étude CANTOS n’est pas qu’elle ait identifié un nouveau traitement préventif spécifique pour les maladies cardiaques, mais plutôt qu’elle ait identifié une nouvelle cible pour la recherche..
Jusqu'à présent, la réduction du risque cardiovasculaire avec des médicaments se limitait à réduire le cholestérol (principalement avec les statines) et peut-être même d'inhiber la thrombose (avec l'aspirine). Il apparaît maintenant, beaucoup plus clairement que jamais auparavant, que la suppression d'aspects spécifiques de la réponse inflammatoire dans les vaisseaux sanguins peut également réduire l'incidence de catastrophes cardiovasculaires..
Nous pouvons nous attendre à ce que les sociétés pharmaceutiques tirent rapidement parti de cette nouvelle approche thérapeutique et accélèrent considérablement le développement d’autres agents capables de réduire l’inflammation vasculaire. Si cet effort dépasse les prévisions de nombreux experts, l’essai CANTOS sera finalement considéré comme une avancée majeure dans le traitement des maladies cardiovasculaires - que l’utilisation du canakinumab lui-même devienne monnaie courante ou non..
Un mot de Verywell
Il semble maintenant à peu près certain que l’inflammation joue un rôle majeur dans le développement de l’athérosclérose et dans le devenir des personnes atteintes de maladie vasculaire athéroscléreuse. L'essai CANTOS a démontré qu'une thérapie ciblée visant des aspects spécifiques de la réponse inflammatoire peut améliorer de manière significative les résultats chez les personnes à risque élevé..Bien que le canakinumab - le médicament utilisé dans l’étude CANTOS - ne puisse jamais être largement utilisé pour traiter les maladies cardiovasculaires, les chercheurs ont maintenant établi une nouvelle voie pour le traitement de cette maladie. Dans les années à venir, on peut s'attendre à beaucoup plus d'informations sur l'inflammation en tant que cause de l'athérosclérose et sur de nouveaux traitements visant à supprimer cette inflammation..
