Les stents sont-ils vraiment utiles pour l'angor stable?
Les avantages que les cardiologues ont-ils attribués aux stents pendant tout ce temps ne sont-ils vraiment dus qu'à un effet placebo? Les experts ont formé des lignes de combat durant la nuit. Un groupe a déclaré que l’essai ORBITA devait mettre fin à la pratique du stenting pour angor stable. Le deuxième groupe d'experts a insisté sur le fait que l'essai ORBITA, bien qu'intéressant, était fatalement défectueux et ne devrait en aucun cas modifier la pratique clinique..
Cette guerre qui se rassemble ressemble à une guerre qui ne sera pas résolue avant plusieurs années. C’est bien sûr ainsi que la science clinique avance. La question qui se pose à nous est la suivante: qu’est-ce qu’une personne qui est aux prises avec une angine de poitrine stable aujourd’hui (alors que les experts se disputent encore) devrait faire de même??
Si nous prenons un recul et examinons de manière objective les données disponibles, il ne sera pas difficile de proposer une approche de traitement de l’angor stable qui soit logique et qui corresponde également aux données probantes tirées des essais cliniques (y compris ORBITA). il existe aujourd'hui.
Stents pour l'angor stable
Les stents sont des supports en treillis métallique qui sont dilatés dans une artère bloquée au cours d'une procédure d'angioplastie. En angioplastie, un ballon est gonflé sur le site de la plaque athérosclérotique pour soulager le blocage. Le stent est déployé simultanément pour maintenir l'artère bloquée ouverte. Les médecins appellent souvent l'angioplastie et le stenting comme «intervention coronarienne percutanée»..Le PCI a été développé comme substitut moins invasif du greffage de pontage coronarien, une intervention chirurgicale à cœur ouvert. Depuis le développement de l'ICP, la proportion de patients atteints de coronaropathie traités par pontage a considérablement diminué.
Il y a des moments où l'utilisation de PCI est extrêmement importante. Une PCI immédiate améliore considérablement les résultats chez les personnes atteintes du syndrome coronarien aigu (SCA), une série de problèmes potentiellement mortels causés par un blocage aigu d'une artère coronaire. Les trois syndromes cliniques causés par le SCA incluent l'angine instable, l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) et l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (NSTEMI). Plusieurs essais cliniques ont établi la PCI rapide comme traitement de choix pour bon nombre de ces syndromes..
Pendant de nombreuses années, le stenting était également le traitement de choix pour la plupart des personnes atteintes d'un angor-angina stable provoqué par un blocage partiel plus chronique, fixe, d'une artère coronaire. L'angine de soulagement de l'angine de poitrine chez ces personnes était évidente pour tous, et il était supposé qu'elles auraient également un risque réduit de crises cardiaques ultérieures..
Puis, à la fin des années 2000, l’essai COURAGE a montré que l’ICP ne réduisait vraiment pas de manière mesurable le risque de crise cardiaque ou de décès chez les personnes souffrant d’un angor stable, par rapport au traitement médical agressif. Depuis lors, les directives cliniques incitent les cardiologues à utiliser l'ICP dans l'angor stable, uniquement pour soulager les symptômes de l'angine, et uniquement chez les personnes pour lesquelles un traitement médicamenteux n'est pas efficace..
Bien qu’il soit difficile de documenter objectivement, il semble que de nombreux cardiologues (malgré ce que disent les lignes directrices et malgré les preuves tirées d’essais cliniques) continuent d’avoir recours à l’endoprothèse comme traitement de première intention de l’angor stable, et non comme traitement de deuxième intention. les gens qui échouent avec des drogues. Ils le feront, ils nous le diront, car rien ne vaut un stent pour se débarrasser de l’angine de poitrine..
En fait, pratiquement tout le monde a pensé que les endoprothèses étaient le moyen le plus efficace de soulager l'angine de poitrine, même ceux qui avaient exhorté les cardiologues à commencer par un traitement médical agressif. C'est devenu un dogme virtuel: malgré tous ses inconvénients, le stenting est un moyen très fiable et efficace de traiter l'angine de poitrine stable..
Mais maintenant, le procès ORBITA a jeté ce dogme dans la tourmente.
Ce que l'étude ORBITA a fait
Les enquêteurs d’ORBITA ont testé une hypothèse surprenante. Ils ont demandé: Que se passe-t-il si le soulagement de l'angine ressenti par les patients après un stent n'est pas dû à l'ouverture de l'artère mais à un effet placebo? Pour tester cette hypothèse, ils ont comparé l’endoprothèse réelle à une procédure factice..Ils ont recruté 200 personnes présentant un angor stable et au moins un blocage important dans une artère coronaire (bloquées à plus de 70%). Après une période d'optimisation du traitement médical de six semaines et après des tests de base approfondis pour mesurer l'étendue de leur angor et leur capacité d'exercice, les sujets ont été randomisés pour recevoir soit un stent, soit un simulateur de stent. Lors de la procédure factice, les sujets ont bénéficié de l’ensemble de la procédure PCI, y compris l’insertion d’un fil à travers le blocage, sauf qu’aucune angioplastie ou endoprothèse n’a été réalisée. Après la procédure, les deux groupes ont reçu le traitement antiplaquettaire agressif utilisé systématiquement après une PCI..
Après six semaines, tous les sujets ont été à nouveau testés pour mesurer l'étendue de leur angor et leur capacité d'exercice. Les enquêteurs ont constaté que, même si ceux qui recevaient réellement des endoprothèses semblaient avoir un peu plus de progrès que ceux qui suivaient la procédure factice, la différence entre les deux groupes n’était pas près d’être statistiquement significative..
Par conséquent, ils ont conclu que la pose de stent n’est pas de manière mesurable meilleure qu’une procédure fictive pour traiter les personnes souffrant d’angor stable..
Réactions à l'étude ORBITA
Un éditorial en Lancette qui accompagnait la publication de l'essai ORBITA a déclaré que cette étude était «profonde et de grande portée» et a appelé à la révision des lignes directrices en matière de traitement afin de «déclasser» l'utilisation de l'ICP chez les patients présentant un angor stable.Les cardiologues interventionnels (ceux qui pratiquent l'ICP), par l'intermédiaire de leur organisation (la Société pour l'angiographie et les interventions cardiovasculaires, SCAI), ont rapidement publié une critique détaillée d'ORBITA. La SCAI a souligné, entre autres choses, que les patients inclus avaient un angor relativement faible (c'est-à-dire que nombre d'entre eux n'auraient pas dû être candidats à l'ICP); le critère d'évaluation principal de l'essai (la durée de l'exercice) est notoirement subjectif et sujet à une grande variabilité; l'étude est petite et de courte durée; et la seule mesure réellement objective de l’ischémie réalisée dans l’essai (une mesure appelée «indice de score du mouvement de la paroi de contrainte maximale») a montré une amélioration significative avec la PCI. Par conséquent, ils concluent que les résultats d'ORBITA, bien qu'intéressants, ne doivent pas être utilisés pour modifier la pratique clinique.
Ainsi, comme vous pouvez le constater, les lignes de bataille ont été tracées et nous devrions nous préparer à plusieurs années de guerre des tranchées..
Que devrions-nous faire de tout cela?
L'essai ORBITA remet effectivement en cause l'efficacité de l'ICP dans le traitement des symptômes de l'angine de poitrine stable. Les cardiologues ne doivent pas supposer, comme ils l’ont fait, que le soulagement même des blocages de haut niveau dans une artère coronaire fera disparaître les symptômes comme par magie.Néanmoins, les cardiologues d’intervention soulèvent de nombreux problèmes légitimes avec l’étude ORBITA. Le problème le plus grave est celui-ci: les patients randomisés dans cet essai présentaient un angor relativement modéré et, selon les directives actuelles, nombre d'entre eux n'auraient jamais dû être candidats au PCI. En d'autres termes, nous ne devrions pas nous attendre à ce que le stenting ait beaucoup d'effet chez ces patients. Le fait qu'il n'ait pas eu beaucoup d'effet aurait dû être prévisible dès le départ.
Dans le même temps, les interventionnistes ne devraient pas prendre trop de réconfort dans leur critique du procès. L’étude ORBITA démontre en effet que, dans une grande catégorie de patients qui reçoivent actuellement une ICP dans le monde réel (c’est-à-dire des personnes présentant des blocages «importants» dont les symptômes sont minimes à modérés), le stenting ne fait vraiment pas bien mesurable.
Ainsi, même si ORBITA ne justifie pas de modifier les directives officielles en vigueur, il justifie en fait de modifier la pratique médicale actuelle généralisée..
Si vous avez une angine stable aujourd'hui
Les stents ont révolutionné le traitement de la maladie coronarienne. Pour les personnes présentant l'un des syndromes coronariens aigus, l'ICP a entraîné une réduction significative du nombre de décès prématurés et d'invalidités. Et chez de nombreuses personnes souffrant d'angine de poitrine stable et débilitante grave (un groupe qui n'a pas été testé lors de l'essai ORIBTA), l'ICP a entraîné une amélioration majeure des symptômes..Cependant, les stents doivent être évités autant que possible. Outre le risque lié à l'exécution de la procédure PCI elle-même, la présence d'un stent pose un problème de gestion à long terme, à la fois pour le médecin et pour le patient, dont la résolution finale reste incertaine. À savoir, est-il toujours prudent d’arrêter les puissants médicaments antiplaquettaires nécessaires après une PCI? (Notamment, plusieurs patients de l'essai ORIBTA qui avaient subi la procédure factice ont présenté des épisodes hémorragiques majeurs au cours du suivi.) En savoir plus sur le problème persistant des stents.
Si votre angine de poitrine est stable aujourd'hui, votre cardiologue ne devrait pas être enthousiaste à l'idée de pratiquer une ICP. Le stenting ne soulagera pas complètement votre problème médical (même s'il traite avec succès votre angine de poitrine); le stenting va plutôt échanger un problème de gestion chronique contre un autre.
Au lieu de sauter droit au PCI, le cardiologue devrait dans la plupart des cas encourager un traitement agressif et progressif du traitement médical anti-angineux, et la personne souffrant d'angine de poitrine stable devrait accepter l'idée de commencer par un traitement médical. Les deux parties doivent faire preuve de patience, car la réalisation d'un traitement médical optimal peut prendre plusieurs semaines, voire plusieurs mois..
Si une angine de poitrine importante reste un problème même après un essai intensif de traitement médical, vous devez envisager sérieusement l'utilisation d'un stent. En savoir plus sur si vous avez vraiment besoin d'un stent.
Un mot de Verywell
L’essai ORBITA crée des troubles importants dans le monde de la cardiologie en ce qui concerne le traitement de l’angor stable.Cependant, si vous avez un angor stable, les résultats de cet essai ne devraient vraiment pas trop compliquer votre traitement, à condition que vous et votre médecin examiniez de manière objective les preuves..
Bien que l'essai ORBITA ne semble pas justifier un changement dans la façon dont l'angor doit être traité de manière stable, il justifie un changement dans la façon dont il a souvent été traité par de vrais cardiologues..
