Ce que cela signifie que Medicaid est le payeur de dernier recours
Si un autre payeur existe, alors Medicaid est toujours le payeur de dernier recours. Cela signifie simplement que Medicaid paie toujours le dernier en cas de présence d'une autre assurance. C'est ce qu'on appelle aussi la responsabilité civile, l'autre payeur étant le tiers responsable de la couverture. Les deux autres parties sont le patient et Medicaid.
Assurance primaire: responsabilité civile et Medicaid
Un cabinet médical ou un autre fournisseur de soins de santé peut facturer à Medicaid le remboursement de ses services. Cela peut entraîner un refus renvoyé au fournisseur, lui conseillant de facturer l'assurance primaire. Cela se produit parce que Medicaid a dans le dossier que le destinataire a une autre assurance..Les bénéficiaires sont tenus d'informer Medicaid de toute information relative à l'assurance maladie. Les fournisseurs sont également tenus d'informer Medicaid de l'assurance contre les tiers dont ils ont connaissance, ainsi que d'informer Medicaid de tout paiement effectué par un tiers au nom du destinataire..
Par exemple, un cabinet de médecin demande à un patient, à chaque visite, de répertorier les prestataires d’assurance maladie pouvant couvrir leur réclamation. Si le patient répond qu'il a signé avec Acme Health Care, cela doit être signalé à Medicaid. Le bureau du médecin doit envoyer la réclamation à Acme et non à Medicaid.
Les agences Medicaid d’État sont tenues de rejeter les demandes de règlement chaque fois que la responsabilité civile est engagée si elles reçoivent une demande de remboursement sans document du paiement de l’assurance principale. La couverture d'assurance supplémentaire ne se limite pas à Medicare et à l'assurance maladie. Il fait également référence à une assurance responsabilité civile pour les accidents de la route, les accidents du travail ou les maladies professionnelles..
Paiements Medicaid avec responsabilité civile
Dans les cas où la responsabilité de tiers existe, si le montant autorisé par Medicaid pour le service fourni est supérieur au paiement par tiers, Medicaid versera la différence jusqu’à concurrence du montant autorisé par Medicaid. Toutefois, dans les cas où le tiers payant est supérieur à ce que permet Medicaid, Medicaid effectue un "paiement nul". Cela signifie que le prestataire doit accepter le paiement d'assurance primaire comme un paiement intégral et ne peut pas équilibrer la facturation du patient..Par exemple, le montant autorisé par Medicaid pour une procédure est de 500 USD. Si le tiers assureur ne paie que 400 USD, Medicaid paiera les 100 USD restants. Toutefois, si le tiers paie 500 € ou plus, Medicaid effectuera un paiement nul. Ce montant devrait sinon sortir de la poche du patient.
Des refus peuvent encore se produire
Il est important de garder à l'esprit que Medicaid n'est pas un assureur. Medicaid est un programme qui effectue des paiements médicaux pour le compte du destinataire. Si le fournisseur ou le destinataire ne respecte pas les exigences de l'assurance maladie qui entraînent un refus de paiement, Medicaid peut également refuser en raison du non-respect..Medicaid est réglementé par l'État. Par conséquent, chaque État a ses propres exigences en matière de facturation. Les émetteurs de factures doivent contacter le programme Medicaid dans leur propre état pour obtenir des informations de facturation spécifiques..
Notez que Medicaid a été étendu en vertu de la Loi sur les soins abordables, modifiant les critères d’éligibilité et le montant du financement reçu par chaque État. Cependant, en 2016, 19 États avaient encore choisi de ne pas participer à cette expansion..
