Les bases de la facturation médicale

Les émetteurs de factures médicales sont responsables de la soumission en temps voulu des réclamations médicales techniques ou professionnelles aux sociétés d’assurance, notamment les cabinets de médecin, les hôpitaux, les maisons de retraite et autres établissements de soins de santé. En milieu hospitalier, les émetteurs de factures médicales remplissent des fonctions différentes de celles des émetteurs de soins médicaux qui travaillent dans d’autres milieux..
Si vous souhaitez devenir un professionnel de la santé, voici l'essentiel du processus de facturation des services médicaux, des principaux payeurs et de la façon dont cela se fait..
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L'essentiel des régimes d'assurance maladie

Comprendre les bases des régimes d’assurance maladie permet au personnel du cabinet médical de communiquer efficacement avec les patients concernant leurs prestations d’assurance maladie et de discuter des détails du compte du patient avec les représentants de la compagnie d’assurance.
Avoir une compréhension de base de chaque type d’assurance minimisera les complications liées au dépôt de demandes de règlement et au recouvrement des paiements.. 
Il existe deux principaux types de régimes d'assurance maladie:

1. Assurance indemnisation: régimes de rémunération à l'acte
2. Plans de soins gérés
   1. Organismes de maintien de la santé (HMO)
   2. Organismes de fournisseurs privilégiés (OPP)
   3. Organismes de prestataires exclusifs (OEB)
   4. Plans de point de service (POS)

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Programmes gouvernementaux de soins de santé

Medicare: Medicare est le programme fédéral qui fournit une couverture de soins de santé à plus de 40 millions d'Américains et comprend:

• les personnes âgées de plus de 65 ans
• adultes de moins de 65 ans handicapés de manière permanente
• les personnes souffrant d'insuffisance rénale au stade terminal (insuffisance rénale terminale), une insuffisance rénale permanente nécessitant une dialyse ou une greffe de rein

Medicaid: Il est important de garder à l'esprit que Medicaid n'est pas un assureur. Medicaid est un programme qui effectue des paiements médicaux pour le compte du destinataire..
Si la responsabilité civile existe, Medicaid est toujours le payeur de dernier recours. Cela signifie simplement que Medicaid paie toujours le dernier prix lorsqu'une autre assurance est présente..
TRICARE: TRICARE, une partie du système de santé militaire géré par le ministère de la Défense (DoD), est un programme de soins de santé destiné aux membres actifs, retraités et des services de garde / réserve et à leurs familles.
CHAMPVA: Bien que similaire au TRICARE, CHAMPVA est géré par le ministère des Anciens Combattants, et si un membre est éligible pour TRICARE, il ne peut pas être éligible par CHAMPVA. TRICARE et CHAMPVA sont toujours secondaires par rapport à d’autres régimes d’assurance maladie, à l’exclusion des régimes complémentaires et de Medicaid..
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Le processus de facturation médicale

Enregistrement du patient: Lors de l’enregistrement du patient, les informations démographiques du patient sont saisies, notamment le payeur d’assurance, le numéro de police et les autres informations nécessaires au traitement d’une réclamation vierge..
Admissibilité à l'assurance et vérification: Les informations relatives aux assurances pouvant changer à tout moment, même pour les patients réguliers, il est important que le fournisseur vérifie l'éligibilité du membre à chaque fois que des services sont fournis. Cette étape du processus est également nécessaire pour obtenir des informations sur les avantages et les autorisations..
Entrée de charge: La saisie des frais est la saisie des frais pour les services reçus par le patient et comprend le lien approprié entre les codes médicaux et les services et procédures rendus lors de la visite du patient..
Codage du diagnostic, des procédures et des modificateurs: Le codage des demandes de sinistre permet au payeur d’assurance de connaître la maladie ou la blessure du patient et la méthode de traitement.
Soumission de réclamations: Une fois la réclamation terminée, le tiers est soumis au payeur de l'assurance pour paiement. Pour pouvoir soumettre des demandes de remboursement de frais médicaux de manière efficace, les fournisseurs de services médicaux doivent connaître ou avoir accès à de nombreuses informations pour chaque compagnie d'assurance..
Enregistrement de paiement: L'enregistrement de paiement implique des fonctions d'enregistrement et de dépôt et le rapprochement des activités d'enregistrement avec les dépôts..
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Facturation professionnelle et facturation institutionnelle

Dans la facturation médicale, il existe deux types de facturation différents: la facturation professionnelle et la facturation institutionnelle..
Facturation professionnelle: La facturation professionnelle est responsable de la facturation des demandes d'indemnisation générées pour le travail effectué par des médecins, des fournisseurs et d'autres fournisseurs non institutionnels pour des services de soins ambulatoires et hospitaliers. Les frais professionnels sont facturés sur un formulaire CMS-1500. Le CMS-1500 est le formulaire de réclamation standard à l'encre rouge sur papier blanc utilisé par les médecins et les fournisseurs pour la facturation des réclamations..
Facturation Institutionnelle: La facturation institutionnelle est responsable de la facturation des réclamations générées pour le travail effectué par les hôpitaux, les centres de soins infirmiers spécialisés et les autres établissements de services ambulatoires et d'hospitalisation, y compris l'utilisation de matériel et de fournitures, les services de laboratoire, les services de radiologie et autres frais. Les frais institutionnels sont facturés sur un UB-04. UB-04 est le formulaire de réclamation standard à l'encre rouge sur papier blanc utilisé par les fournisseurs institutionnels pour la facturation des réclamations..
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Facturation électronique et facturation papier

La facturation papier n'est pas le premier choix pour la facturation des réclamations médicales, mais est parfois une corvée nécessaire. Bien entendu, le processus de réclamation électronique est beaucoup plus simple et rapide par rapport au processus manuel de facturation sur papier.
La plupart des gros payeurs d’assurances proposent une demande de règlement électronique. Vous avez le choix entre la facturation directe ou la création d'un compte auprès d'une chambre de compensation.
Une chambre de compensation est une entreprise qui acceptera toutes vos demandes et les transmettra électroniquement aux payeurs d’assurance pour traitement. Ils ont également mis en place des contrôles pour vérifier les erreurs dans votre demande afin d'éviter les retards de facturation..
Le principal avantage de la facturation électronique, que vous utilisiez une chambre de compensation ou une facture directe, est d’accélérer le traitement de vos demandes de règlement. Le traitement d'une facture papier peut prendre jusqu'à 45 jours.
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Terminologie du cabinet médical

Vous voudrez vous familiariser avec ces termes relatifs à l'assurance maladie, à la facturation médicale, au codage médical, à la technologie de paiement et à la technologie d'information sur la santé..
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Traitement des réclamations médicales

Vous aurez besoin de comprendre la facturation des réclamations électroniques avec des versions électroniques de formulaires, qui sont acceptées par Medicare, Medicaid et la plupart des compagnies d’assurance. Toutefois, les demandes de facturation sur papier existent toujours et vous devrez être familiarisé avec leur traitement..
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Facturation médicale à Medicare, Medicaid et Tricare

Ces payeurs gouvernementaux constituent une partie importante de la facturation médicale. Vous devrez vous familiariser avec leurs processus. Explorez chacun d'eux en profondeur, ainsi que certaines des principales compagnies d'assurance privées.