Signification des termes de remboursement couramment utilisés en pharmacie

Les termes suivants relatifs à la gestion des prestations en pharmacie, à l'assurance-maladie et au remboursement de Medicaid sont répertoriés dans l'ordre alphabétique, ne couvrant que quelques termes. Veuillez noter que la liste est aussi éloignée d’un glossaire complet des termes relatifs à l’assurance qu’il est possible.

Prix ​​moyen du fabricant (AMP)

AMP est la base pour les paiements de médicaments sur ordonnance aux pharmacies sous Medicaid. Les Centers for Medicare & Medicaid Services définissent cela comme ce que les grossistes paient les fabricants de médicaments, et ce n'est pas exactement une moyenne réelle des paiements pour les médicaments. L'agence applique des facteurs de pondération aux valeurs brutes en dollars déclarées chaque trimestre de l'exercice fédéral en fonction de la catégorie et de la voie d'administration, puis insère les valeurs pondérées dans une formule permettant de calculer la limite supérieure fixée par le gouvernement fédéral (voir ci-dessous). FUL est le nombre actuel de paiements Medicaid.

Prix ​​de vente moyen (ASP)

Le CMS utilise ASP comme numéro principal pour calculer les remboursements des médicaments facturés en vertu de la partie B de Medicare. Chaque fabricant de médicaments agréé par la Food and Drug Administration des États-Unis doit indiquer à la CMS le prix moyen qu'il facture pour chaque produit vendu aux grossistes, hôpitaux et pharmacies. . L'ASP diffère de l'AMP principalement par sa légère augmentation. Cette différence découle des faits, les ASP ne sont pas ajustés en fonction du type de produit ou de l'acheteur..

Prix ​​de gros moyen (AWP)

Les PBM et les compagnies d’assurance maladie s’appuient majoritairement sur AWP pour calculer les taux de remboursement des médicaments. Il est pratiquement identique à AMP car les fabricants de produits pharmaceutiques utilisent les mêmes critères pour déclarer les valeurs. La moyenne de ce que les grossistes paient pour les produits diffère souvent de l'AMP, comme indiqué ci-dessous. Thompson Reuters établit et publie chaque année ses AWP dans le livre rouge.

Frais de distribution

Des frais de préparation s'ajoutent aux taux de remboursement des produits pour couvrir les coûts d'exploitation, de prise en charge et de conseil du patient par la pharmacie. L’Association nationale des chaînes de pharmacies indique que ces coûts incluent les salaires du personnel, les versements d’hypothèque ou de loyer, l’emballage des médicaments, la fourniture d’informations imprimées aux patients et la rencontre avec les patients. Les frais de préparation, qui varient selon le type de produit et sont soit négociés avec des assureurs privés, soit fixés par les programmes de santé du gouvernement, devraient également permettre à la pharmacie de réaliser un léger bénéfice. Ce n'est pas toujours le cas et cela devient de moins en moins vrai sous Medicaid, alors que les États recherchent des économies dans le programme qui constitue souvent le poste budgétaire le plus important.

Limite supérieure fédérale (FUL)

CMS calcule le FUL pour la plupart des médicaments délivrés à un bénéficiaire de Medicaid en multipliant le PPA du produit par 175%. Une disposition de la loi sur la protection des patients et les soins abordables, ou Obamacare, limitait les taux de remboursement FUL aux médicaments d'ordonnance de marque et aux médicaments d'ordonnance génériques disponibles auprès de plus d'un fabricant. De manière significative, les états ne doivent pas payer des remboursements complets dans tous les cas. Une formule appelée coût maximal autorisé, ou MAC, peut être appliquée aux médicaments génériques sur ordonnance.