Comment satisfaire aux exigences de nécessité médicale

Répondre aux besoins de nécessité médicale est essentiel au succès financier d'un cabinet médical. L’expression «nécessité médicale» a fait l’objet d’une attention soutenue à l’ère de la réforme des soins de santé. Bien qu’il n’existe pas d’organisme ou d’organe directeur unique concernant le sens et l’application de ce mot très important, le sens standard et accepté est le suivant:
Se référant spécifiquement aux services, traitements, articles ou activités connexes qui sont nécessaires et appropriés sur la base de preuves médicales et des normes de soins médicaux pour diagnostiquer et / ou traiter une maladie ou une blessure ou; traitements, services ou activités qui amélioreront la santé d'un patient ou dont l'absence nuira à sa santé.

Détermination de la nécessité médicale

Chaque payeur peut avoir sa propre définition de la nécessité médicale basée sur la définition standard ci-dessus. Ces payeurs sont toute entité autre que le patient qui finance ou rembourse un prestataire pour des services médicaux pour un patient, notamment: sociétés d’assurance, tiers payeurs ou promoteurs médicaux tels que les syndicats ou les employeurs. Il incombe au patient de connaître les détails de la définition de son assureur ou d'un autre payeur, et il incombe à chaque prestataire qui accepte une assurance de connaître les détails de son contrat avec la compagnie d'assurance ou le payeur..
La nécessité médicale est fondée sur des «normes de soins cliniques fondées sur des preuves». Cela signifie qu'il existe des preuves à l'appui d'un traitement en fonction d'un ensemble de symptômes ou d'autres résultats de diagnostic. Les normes de soins fondées sur des preuves incluent également un ensemble de normes pour chaque procédure de diagnostic, chaque procédure médicale ou psychiatrique, chaque traitement, ainsi que la durée et le nombre de ces procédures..

Documenter la nécessité médicale

Les notes et les explications du médecin doivent être complètes afin de donner aux examinateurs médicaux du payeur suffisamment de données pour déterminer la nécessité d'un diagnostic, d'un ensemble de tests, d'un traitement ou d'une thérapie. L’équipe chargée de la transcription médicale et des dossiers médicaux doit être tout aussi attentive aux détails afin de s’assurer que toutes les informations correctes sont transmises en temps voulu. Toutes ces personnes travaillent en collaboration avec le payeur pour garantir un paiement rapide et exact des services rendus..
Il y a des moments où la nécessité médicale est évidente, telle que des situations d'urgence. Quand un patient arrive à la salle d'urgence en ambulance avec des douleurs à la poitrine, un essoufflement et une perte de conscience, personne ne s'arrête pour déterminer si la facture sera payée par la compagnie d'assurance car pour fournir des services de santé complets et immédiats, pour soulager les symptômes et déterminer la raison de ces symptômes. Tous les cas de nécessité médicale ne sont pas aussi évidents et, en tant que tels, certaines demandes peuvent être refusées..

Eviter les refus de réclamation pour manque de nécessité médicale

Lorsqu’une demande est refusée pour des raisons médicales, cela peut être dû à un certain nombre de facteurs.

Toutes les informations relatives à la santé ont-elles été correctement et rapidement transmises au dossier médical du patient??
Les informations démographiques du patient et d'autres données pertinentes ont-elles été incluses dans le dossier médical et correctes pour le patient, telles que les numéros d'identification, les numéros de groupe, la date de naissance?
Les autorisations préalables, les certifications préalables et les renvois nécessaires ont-ils été obtenus et documentés avec précision dans le dossier du patient??
Tous les codes de diagnostic et de procédure sont-ils à jour et correctement enregistrés dans le dossier du patient sur la base des informations cliniques documentées lors de la visite du patient?
S'agit-il d'un examen préalable, d'une procédure standard ou existe-t-il des circonstances atténuantes nécessitant des explications supplémentaires?
Des traitements moins longs ont-ils été envisagés ou tentés sans succès??

De simples erreurs peuvent être à l'origine d'un refus ou d'un retard de paiement. Il est important de documenter correctement le dossier médical avec précision pour éviter toute interruption de la qualité des soins prodigués aux patients et l'intégrité des revenus du cabinet médical..