Mes primes d'assurance maladie vont-elles augmenter si j'ai une réclamation?
Mais ce n’est pas le cas, et ce n’était pas le cas même avant que la Loi sur les soins abordables ne réforme le marché de l’assurance maladie..
Aucune fluctuation de prime basée sur des demandes individuelles
Même avant 2014, lorsque l'assurance maladie sur le marché individuel était souscrite médicalement dans presque tous les États, aucune disposition ne permettait d'ajuster la prime d'un assuré en fonction d'une demande d'indemnisation. Une fois que la personne était assurée, il n'y avait plus de marge de manœuvre pour ajuster son taux indépendamment du reste du groupe de risque..L'ancien temps - la souscription médicale
Avant 2014, dans tous les États sauf cinq, les assureurs maladie avaient la possibilité de définir initiale tarifs basés sur les antécédents médicaux du demandeur. Donc, un demandeur avec des conditions préexistantes aurait pu se voir proposer un plan, mais avec une prime supérieure aux taux standard.C’était une alternative aux exclusions de conditions préexistantes (dans lesquelles la condition préexistante ne serait tout simplement pas couverte du tout), et les augmentations initiales de taux allaient généralement de 10% à 100%, en fonction de la gravité de la condition (et environ 13% des demandeurs étaient incapables d'obtenir un plan du tout sur le marché des particuliers avant 2014).
Mais une fois que vous êtes assuré, les demandes de règlement futures ne donneront pas lieu à une augmentation de taux propre à votre régime. Si votre plan prévoyait une augmentation de taux initiale, cela resterait avec vous (donc, si votre prime était ajustée à la hausse de 25% pendant le processus de souscription, elle continuerait à être 25% plus élevée que le taux standard dans les années à venir). Mais si vous aviez par la suite une demande - même une très grande - votre changement de taux pour l'année suivante serait identique à celui de toutes les personnes ayant le même plan dans votre zone géographique.
Les majorations tarifaires ont toujours été motivées par les sinistres, mais le total des sinistres est réparti entre tous les assurés d’un groupe donné, ce qui inclut généralement d’autres personnes bénéficiant du même régime dans la même zone. Donc, si beaucoup de personnes dans le groupe de risque avaient des sinistres importants, les taux de chacun pourraient augmenter fortement au cours de la prochaine année. Mais ils augmenteraient du même pourcentage pour tous les membres de ce groupe de risque particulier, qu'ils aient ou non une réclamation importante, une réclamation mineure ou aucune réclamation..
Les réformes de la notation de l'ACA
En vertu de la Loi sur les soins abordables, pour les régimes de soins de santé achetés sur les marchés des particuliers et des petits groupes, les assureurs ne disposent plus de toute la marge de manœuvre nécessaire pour ajuster les tarifs en fonction des antécédents médicaux ou du sexe du demandeur. Les taux sur ces marchés ne peuvent varier qu'en fonction de l'âge, de la zone géographique (c.-à-d. Votre code postal) et de l'usage du tabac (certains États sont allés plus loin et ont interdit les surtaxes pour le tabac dans les régimes d'assurance maladie).Donc, aujourd’hui, un candidat qui est en cours de traitement contre le cancer paiera le même prix qu’un autre candidat qui est en parfaite santé, tant qu’il choisit le même régime, vit dans le même quartier, a le même âge et a le même tabac statut.
Et au fil du temps, ils continueront d’avoir des taux égaux, que l’un ou l’autre fasse une réclamation auprès de la compagnie d’assurance maladie.. Leurs taux vont presque certainement augmenter avec le temps, mais cela ne doit pas être confondu avec des augmentations de taux individualisées déclenchées par une réclamation.
À mesure que les inscrits vieillissent, leurs taux augmentent. L’âge est l’un des facteurs que les compagnies d’assurance maladie peuvent encore utiliser pour fixer les taux, mais les sociétés individuelles et les petits groupes d’assurance maladie ne peuvent pas facturer aux personnes âgées plus de trois fois plus que les personnes plus jeunes..
Et les taux globaux pour toutes les personnes participant au plan augmenteront généralement d’une année sur l’autre, en fonction du nombre total de demandes d’indemnisation déposées par chacun des participants. Mais ils augmenteront du même pourcentage pour les personnes ayant déposé de grandes demandes, les personnes ayant déposé de petites demandes et les personnes n'ayant aucune revendication..
Tant que votre plan n'est pas interrompu, vous pourrez continuer à le renouveler d'année en année (veuillez noter que cela ne s'applique pas aux régimes d'assurance maladie à court terme) et que vos taux de renouvellement ne seront pas affectés. selon vos réclamations au cours de l'année précédente, votre taux changera du même pourcentage que celui de tous les autres membres du pool géographique de votre régime..
Et dans une perspective opposée, les primes augmentent d’une année sur l’autre, même si vous ne déposez aucune réclamation. Encore une fois, vos augmentations de taux sont déterminées par le total des demandes d'indemnisation pour l'ensemble du groupe de risques; même si vous n'aviez peut-être eu aucune réclamation, d'autres personnes en avaient. Et même si cela peut sembler frustrant les années où vous n'avez pas eu de réclamation, vous comprendrez que les hausses de taux ne sont pas individualisées (basées sur les réclamations) les années où vous avez une réclamation majeure..
Les primes des grands groupes dépendent de l'historique des sinistres du groupe
Les restrictions à la variation des primes sur le marché des particuliers et des petits groupes ne s'appliquent pas au marché de l'assurance maladie grand groupe (dans la plupart des États, cela correspond à 50 employés ou plus, bien que dans quatre États, les grands groupes comptent au moins 100 employés). La majorité des très grands régimes d’assurance maladie sont autoassurés. Mais lorsque de gros employeurs souscrivent une couverture à une compagnie d’assurance, l’assureur peut baser les primes sur l’historique global des sinistres de l’employeur..Pour clarifier, les taux ne varient pas d'un employé à l'autre en fonction des demandes de remboursement pour frais médicaux. Mais contrairement aux marchés des particuliers et des petits groupes (où les coûts des sinistres doivent être répartis sur l'ensemble du pool de risques, qui comprend tous les régimes individuels ou en petits groupes de l'assureur), l'historique des sinistres d'un seul employé peut être pris en compte lors de l'établissement les primes de cet employeur sur le marché des grands groupes. Encore une fois, cependant, rien ne permet de distinguer un employé ayant des réclamations coûteuses et d’augmenter ses primes indépendamment du reste du groupe..
Utilisez votre plan - mais n'en abusez pas
La conclusion est que vous ne devriez pas avoir peur de déposer une réclamation lorsque cela est nécessaire. Vous n'avez pas à vous inquiéter du fait que vous allez vous retrouver avec une prime d'assurance maladie plus élevée..Mais votre réclamation fera partie du tableau des réclamations de votre régime d’assurance-maladie une fois que les tarifs de l’année à venir seront établis. Évitez donc la surutilisation (par exemple, vous rendre à la salle d’urgence lorsque des soins urgents ou un médecin de soins primaires suffirait) est avantageux pour tout le monde. votre pool de risque.
