Pourquoi votre assurance santé ne paiera pas pour vos soins de santé
Lorsque cette réclamation ou ce refus d'autorisation préalable vous arrive, il est courant d'être en colère et de vouloir lutter contre le refus. Cependant, avant de dépenser votre énergie dans cette bataille, assurez-vous de savoir exactement ce qui s'est passé et pourquoi votre régime de soins de santé ne paie pas.
En recherchant la cause du refus de votre demande de préautorisation, vous obtiendrez de précieuses informations sur les normes de traitement de votre problème médical particulier, ainsi que sur la façon dont votre compagnie d'assurance maladie «pense». un guerrier plus compétent si un combat avec votre compagnie d'assurance maladie devient nécessaire.
Raisons pour lesquelles votre assurance santé ne paiera pas pour les soins dont votre médecin dit avoir besoin
1. Ce dont vous avez besoin n'est pas un avantage couvert de votre plan de santé.Lorsque votre régime de soins de santé refuse votre demande ou refuse votre demande de préautorisation pour cette raison, il indique essentiellement que votre police ne couvre pas ce test, ce traitement ou ce médicament, quelles que soient les circonstances..
Votre assureur devrait savoir exactement quels sont les avantages de votre contrat et ceux qui ne sont pas couverts, mais parfois votre assureur a tort. Vérifiez votre politique attentivement. Si votre assurance maladie couvre votre emploi, renseignez-vous auprès du service des avantages sociaux de votre employé pour savoir si vous bénéficiez d'une couverture pour les services pour lesquels votre assurance maladie déclare ne pas être couverts..
Aux États-Unis, les régimes de santé individuels et en petits groupes doivent désormais couvrir les avantages essentiels pour la santé, mais les régimes basés sur les grands groupes d'employeurs et les régimes avec droits acquis n'ont pas à fournir la même couverture. [Dans la plupart des États, un "petit groupe" désigne un employeur comptant jusqu'à 50 employés. Mais en Californie, au Colorado, à New York et au Vermont, les groupes comptant jusqu'à 100 employés sont considérés comme des petits groupes, ce qui signifie que leurs régimes de santé couvrent les avantages essentiels en matière de santé, à moins qu'ils ne bénéficient de droits acquis.]
Si vous croyez que les avantages de la couverture que votre police vous dit être refusés vous sont refusés, suivez la procédure de recours décrite dans le livret de votre régime d'assurance-maladie. En outre, demandez l'aide de votre bureau des avantages sociaux des employés si votre couverture est basée sur l'emploi, ou le commissaire aux assurances de votre état si votre assurance n'est pas basée sur l'emploi..
2. Vous avez reçu les soins d'un fournisseur hors réseau lorsque la couverture de votre régime de soins de santé est limitée aux fournisseurs en réseau.
Si vous avez une HMO ou une EPO, à quelques rares exceptions près, votre couverture est limitée aux fournisseurs du réseau avec lesquels votre régime de santé a un contrat. Votre assurance maladie ne paiera pas si vous utilisez un fournisseur hors réseau.
Si vous demandez une pré-autorisation et que votre demande de pré-autorisation a été refusée en raison du fournisseur que vous avez choisi, vous pouvez simplement soumettre à nouveau la demande en utilisant un fournisseur réseau, plutôt qu'un fournisseur hors réseau..
Toutefois, si vous avez déjà reçu les soins et que votre régime de soins de santé ne paiera pas votre réclamation parce que vous êtes sorti du réseau, la bataille sera plus ardue. Vous pouvez réussir si vous pouvez montrer qu'aucun fournisseur d'accès au réseau n'est capable de fournir ce service particulier et que vous devez donc sortir du réseau. Vous pouvez également réussir si vous pouvez démontrer qu'il s'agit d'une urgence et que vous vous êtes adressé au prestataire le plus proche capable de vous prodiguer les soins dont vous avez besoin..
3. Votre plan de santé ne pense pas que le test, le traitement ou le médicament est médicalement nécessaire.
Si votre demande de remboursement ou de préautorisation a fait l’objet d’un refus de nécessité médicale, il semble que votre assurance maladie ne paiera pas car elle pense que vous n’avez pas vraiment besoin des soins recommandés par votre médecin. C'est peut-être ce que votre plan de santé dit réellement, mais ce n'est peut-être pas le cas..
Il existe certaines raisons pour un déni de nécessité médicale qui ne le font pas vraiment signifie que votre plan de santé pense que les soins sont inutiles. Pour savoir exactement ce que signifie exactement votre refus de nécessité médicale, vous devrez creuser un peu. La bonne nouvelle est que ces fouilles pourraient bien vous montrer le chemin à suivre pour faire approuver votre demande de préautorisation ou le règlement de votre demande, si vous ajustez légèrement votre approche..
Si vous avez reçu une demande de remboursement ou une autorisation préalable en fonction de vos besoins médicaux, vous pouvez et devez faire appel à votre médecin. Votre médecin a recommandé le service pour une raison et il pourra communiquer cette raison à votre assureur. Dans certains cas, l’assureur peut alors approuver la procédure ou peut-être, avec votre médecin, pour approuver une autre approche que l’assureur et le médecin considèrent comme médicalement nécessaire..
Pour les régimes de santé sans droits acquis, la Loi sur les soins abordables garantit aux consommateurs le droit à un processus d'appel interne et externe. Donc, si votre demande ou autorisation préalable est refusée, n'abandonnez pas! Votre médecin et vous pouvez travailler ensemble pour suivre le processus d’appel. Vous constaterez peut-être que votre procédure est approuvée ou bien un autre arrangement est conclu qui vous permet d’avoir une couverture pour les soins qui conviendra à votre situation..
4. Votre régime de soins de santé ne vous reconnaît pas en tant que membre bénéficiaire et autres erreurs.
Ce type de scénario est plus courant que la plupart des gens ne l’imaginent. Dans le système de santé complexe actuel, les informations relatives à votre couverture doivent être correctement transmises de votre employeur, de votre courtier d'assurance ou de votre assureur maladie à votre régime de soins de santé. S'il y a un problème ou un retard n'importe où en cours de route, il peut sembler que vous n'avez pas d'assurance maladie alors que vous en avez réellement.
Dans le même ordre d'idées, il est courant que les assureurs maladie sous-traitent à une société de gestion médicale la décision de déterminer si votre test, votre traitement ou votre médicament sera ou non couvert. Dans ce cas, les informations relatives à votre couverture doivent être correctement transférées de votre plan de santé à l'entrepreneur en gestion médicale. De même, les informations relatives à votre situation médicale doivent circuler correctement du bureau de votre médecin vers le plan de santé ou son sous-traitant de gestion médicale. Toute anomalie dans le flux de ces informations peut entraîner un refus de votre demande ou un refus de votre demande de pré-autorisation..
La bonne nouvelle est que ces refus de demandes ou refus de préautorisation peuvent être relativement faciles à annuler une fois que vous comprenez exactement le problème. Pour plus d'informations, voir «Comment des mélanges stupides peuvent-ils causer un refus de réclamation d'assurance maladie?».
5. Votre séjour à l'hôpital a été incorrectement classé en tant que patient hospitalisé vs observation.
Si Medicare ou votre régime de soins de santé refuse de payer pour une hospitalisation, la raison peut être liée à un désaccord sur le statut correct de votre hospitalisation plutôt qu’à un désaccord sur le point de savoir si vous avez réellement besoin des soins ou non. Lorsque les patients sont placés à l'hôpital, ils sont affectés soit statut d'observation ou statut d'hospitalisation selon un ensemble complexe de règles et de directives.
Il est courant que l'hôpital et votre médecin traitant admettent que vous devriez être admis en tant que patient hospitalisé, alors que Medicare ou votre plan de santé pense que vous auriez dû être hospitalisé en statut d'observation. Voici le problème: si vous êtes admis au mauvais statut, votre régime de soins de santé ou Medicare pourrait refuser de payer l'intégralité de l'admission, même si votre assureur convient que vous avez besoin des soins fournis par l'hôpital. C'est un peu comme une faute technique.
Apprenez-en davantage sur ce problème d’observation par rapport au statut de patient hospitalisé dans «Hospitalisé en statut d’observation? Vous allez payer plus. "
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