Qu'est-ce qu'une assurance maladie à indemnité fixe?
Les régimes d'indemnisation fixes peuvent inclure des réseaux de fournisseurs. Cela signifie que les assurés paient moins s'ils utilisent un fournisseur intégré au réseau. Cependant, le montant réel payé par le régime d’assurance est le même quel que soit le fournisseur médical utilisé par l’assuré..
Bien qu’il s’agisse d’un modèle commun aux États-Unis, de tels régimes ont perdu de la valeur face à l’augmentation des coûts des soins de santé et au fait que les assureurs se sont concentrés sur la gestion des coûts grâce aux accords de réseau qu’ils ont créés avec des prestataires de soins de santé..
Les régimes d'indemnisation fixes sont désormais généralement commercialisés pour servir de couverture supplémentaire aux personnes bénéficiant d'une couverture maladie majeure, mais avec des frais remboursables assez élevés.
Certaines personnes choisissent de ne s’appuyer que sur une couverture d’indemnité fixe. Cela permet d’économiser de l’argent au départ parce que le total des primes est moins élevé. Cependant, cela peut entraîner des coûts très importants si un patient doit faire face à un besoin médical sérieux.
Conditions d'utilisation
Par définition, les régimes d’indemnité fixes ne plafonnent pas les frais déboursés du patient, car le montant que l’assurance paiera est prédéterminé (en fonction des conditions de la police) et est basé sur des facteurs tels que le nombre de jours de la personne. est hospitalisé, le nombre de visites chez le médecin, le nombre de chirurgies qu’il a subies, etc. La facture totale n'est pas prise en compte par un plan d'indemnisation fixe.Par conséquent, les régimes d’indemnité fixes ne sont pas conformes à la loi sur les soins abordables (ACA), étant donné que celle-ci exige que tous les régimes d’assurance maladie conformes limitent les coûts des prestations pour soins de santé essentiels. En 2019, la limite maximale d'un plan conforme à l'ACA serait de 7 900 $ pour un particulier et de 15 800 $ pour une famille. Ceci est juste une partie de la raison pour laquelle les régimes d'indemnisation fixes ne sont pas conformes à ACA.
Les régimes d'indemnisation fixes ne couvrent pas tous les avantages essentiels pour la santé, leur délivrance n'est pas garantie et ils peuvent limiter le montant total qu'ils paieront en prestations annuelles ou à vie. En fait, limiter le total des prestations fait partie intégrante. partie de la conception d'un plan d'indemnisation fixe.
Un régime d'indemnisation fixe peut prendre en compte les antécédents médicaux du demandeur pour déterminer l'admissibilité à la couverture..
Règlement ACA
Il est vrai que dans la plupart des cas, tous les nouveaux régimes vendus avec une date d'entrée en vigueur de janvier 2014 ou ultérieure sont tenus de se conformer à l'ACA. Toutefois, les règlements de l'ACA ne s'appliquent pas aux régimes considérés comme des "avantages exceptés". Certains des règlements ne s'appliquent pas non plus aux régimes avec droits acquis.Les prestations exceptées sont des régimes spécifiquement exemptés de la réglementation de l'ACA. Pour la plupart, ce sont des régimes qui ne sont pas conçus pour servir de couverture autonome. Ils comprennent des assurances comme les soins dentaires et les soins de la vue (bien que la couverture des soins dentaires pédiatriques soit soumise à certaines réglementations de l'ACA), les régimes d'assurance contre les maladies graves, les suppléments d'accident, les régimes d'assurance-maladie à court terme et les régimes d'indemnisation fixes..
En 2014, le ministère de la Santé et des Services sociaux a publié un règlement interdisant la vente de régimes d'indemnisation fixes aux personnes ne disposant pas d'une autre couverture fournissant une couverture minimale essentielle. Le ministère a également exigé que les régimes soient vendus avec une étiquette d'avertissement informant les demandeurs que le régime ne devrait pas être considéré comme un substitut adéquat à une assurance maladie importante. Une action en justice à ce sujet a abouti à la suppression de l'interdiction de vendre des régimes d'indemnisation fixes à des personnes sans autre couverture.
Bien que les régimes d'indemnisation fixes doivent toujours inclure une divulgation indiquant que la couverture n'est pas appropriée pour servir de seule assurance maladie, les assureurs ne sont pas empêchés de vendre une couverture à indemnisation fixe à une personne qui n'a pas d'autre assurance maladie.
Les consommateurs doivent toutefois être particulièrement prudents face à cette approche. Les frais médicaux réels peuvent être excessifs par rapport aux montants qu'un plan d'indemnisation fixe paiera, laissant ainsi au patient la responsabilité de débourser des sommes énormes..
Couverture minimale essentielle
Étant donné que les régimes d'indemnisation fixes sont considérés comme des avantages exceptés, ils ne fournissent pas une couverture minimale essentielle. Pour être clair, il n'est pas nécessaire que les régimes soient entièrement conformes à l'ACA pour fournir une couverture essentielle minimale. Les régimes avec protection grand-mère et droits acquis ne sont pas entièrement conformes à l'ACA et pourtant, ils sont considérés comme une couverture minimale essentielle. Les prestations exceptées ne sont jamais considérées comme une couverture minimale essentielle.De 2014 à la fin de 2018, les personnes sans couverture minimale essentielle étaient soumises à la pénalité du mandat individuel de l'ACA, à moins qu'elles ne puissent prétendre à une exemption. Par conséquent, les personnes qui s’appuient uniquement sur un plan d’indemnité fixe (sans autre police prévoyant une couverture minimale essentielle) peuvent s’apercevoir qu’elles doivent une astreinte à l’IRS..
Toutefois, la pénalité de mandat individuel ne s'applique plus à partir de fin 2018. Les personnes qui ne sont pas assurées en 2019 et au-delà - ou qui ne sont couvertes que par un avantage excepté qui ne fournit pas de couverture minimale essentielle - ne sont plus pénalisées, sauf si elles sont un état qui a son propre mandat.
Comment fonctionneraient les mandats individuels étatiques?
Couvrir vos factures médicales
Il existe une variété de régimes d’indemnisation fixes sur le marché et leurs avantages varient énormément. La principale préoccupation des régimes d'indemnisation fixes est qu'ils ne plafonnent pas les coûts directs et que le montant qu'ils paient est basé sur le barème de leurs frais et non sur le coût réel des soins fournis au patient..Il est fréquent de voir des régimes d'indemnisation fixes qui vont payer entre 1 000 et 5 000 dollars par jour pour une hospitalisation, quelques centaines de dollars pour les soins en salle d'urgence, plusieurs milliers de dollars pour une intervention chirurgicale et peut-être 100 dollars par visite chez le médecin pendant l'hospitalisation du patient. Celles-ci semblent être une somme décente jusqu'à ce que vous réalisiez à quel point les factures d'hôpital peuvent être élevées, quelle que soit la durée de la visite..
Par exemple, supposons qu'une personne bénéficie d'un plan d'indemnisation fixe haut de gamme, avec une indemnité d'hospitalisation de 5 000 dollars par jour et une indemnité de 10 000 dollars pour la chirurgie. Si un bref séjour à l'hôpital et une intervention chirurgicale pour une fracture lui coûtent 70 000 $, le montant que le régime d'indemnisation forfaitaire paiera ne sera pas beaucoup en comparaison. Une partie du problème réside dans le fait que les gens ignorent souvent à quel point les factures médicales sont élevées quand elles ne sont pas couvertes par une assurance qui plafonne les frais déboursés du patient..
Couverture supplémentaire
S'appuyer sur un seul plan d'indemnisation fixe peut être une recette pour un désastre financier, du fait de la différence entre le montant des frais d'hospitalisation et le montant payé par le plan. Cependant, les régimes d’indemnité fixes peuvent constituer un excellent complément à un régime d’assurance maladie important qui comporte des frais remboursables assez élevés..Si vous avez un plan médical majeur conforme à ACA, vos coûts indirects pour les soins en réseau peuvent atteindre 7 900 USD en 2019 (et les coûts indirects peuvent être plus élevés pour les régimes avec grand-mère et droits acquis). C'est certainement mieux que de payer 70 000 $ pour un os cassé, mais c'est aussi un montant que la plupart des Américains ne disposent pas pour payer une facture d'hôpital..
Un plan d'indemnisation fixe peut aider à couvrir tout ou partie de ces frais, en fonction de l'origine du sinistre médical..
Un patient qui passe plusieurs jours à l’hôpital pourrait s’apercevoir que son régime d’indemnité fixe lui verse suffisamment pour lui permettre de couvrir intégralement ses frais. Par ailleurs, un patient qui se rend aux urgences et passe peut-être une nuit à l’hôpital n’obtiendra que suffisamment de son régime d’indemnité fixe pour couvrir une petite partie des coûts, selon les conditions du contrat. la couverture.
Un mot de Verywell
La chose la plus importante à comprendre concernant les régimes d’indemnité fixes est qu’ils peuvent être très utiles pour compenser les dépenses personnelles et aider à couvrir diverses dépenses pendant que vous êtes malade, mais qu’ils ne sont pas de véritables régimes d’assurance maladie. Il n’est pas recommandé de s’appuyer sur un régime d’indemnité fixe, car vous pouvez toujours devoir débourser des dizaines, voire des centaines de milliers de dollars pour vos soins médicaux si vous avez une maladie ou un traumatisme grave et si vous n’avez pas d’assurance médicale importante. couverture.Qu'est-ce que l'assurance maladie complémentaire?
