Que signifie l'ordre exécutif de Donald Trump pour l'ACA?
Les agences fédérales ont pour instruction de "renoncer, différer, accorder des dérogations ou différer la mise en œuvre" de toute disposition de la CAA qui imposerait un fardeau financier ou réglementaire aux États ou aux "particuliers, familles, prestataires de soins de santé, assureurs maladie, patients, destinataires des services de santé, des acheteurs d’assurance maladie ou des fabricants de dispositifs médicaux, de produits ou de médicaments "- de manière générale toute personne impliquée dans le système de soins de santé.
En outre, le décret oblige les agences fédérales à "offrir une plus grande flexibilité" aux États qui souhaitent mettre en œuvre leurs propres programmes de soins de santé et leur réforme des soins de santé..
Qu'est-ce que tout cela veut dire?
Bien que l'ACA compte près de mille pages, il y a plusieurs milliers de pages de réglementations fédérales, principalement de CMS / HHS et de l'IRS, qui ont interprété et clarifié diverses parties de la loi et créé des directives là où elles étaient nécessaires..Certaines parties des détails de l'exemption relative à la pénibilité de type ACA, ainsi que les particularités de ce qui est considéré comme des soins préventifs, ont appelé à une réglementation fédérale supplémentaire afin de régler les détails après coup (par exemple, c'est pourquoi les soins préventifs spécifiques aux femmes n'ont pas été réglés jusqu'en 2011, malgré le fait que l'ACA ait été promulguée en 2010).
Changer le CAA lui-même nécessite un acte du Congrès. Cependant, l'évolution des réglementations mises en œuvre par les agences fédérales ne nécessite que de nouvelles réglementations fédérales. Ce n'est pas aussi simple qu'un coup de stylo. La loi sur la procédure administrative, en vigueur depuis les années 1940, régit la manière dont les organismes fédéraux promulguent des règles..
Pour les règles HHS, un projet de règle est publié, suivi d'une période de consultation publique obligatoire. À la fin de la période de consultation publique, HHS prend ses décisions en fonction des observations du public, puis publie le règlement final, y compris des informations détaillées sur les commentaires reçus et ses réponses. Ainsi, les nouvelles réglementations ne se produisent pas du jour au lendemain (même s'il convient de noter que la manière dont le processus d'établissement des règles est géré peut également changer sous l'administration Trump).
Mais, fondamentalement, l’administration Trump demande aux agences fédérales de faire preuve de la plus grande indulgence dans l’application des dispositions de la ACA qui entraînent des taxes, des pénalités ou d’autres charges. Les principaux points sur lesquels cet ordre exécutif a été mis au centre sont le mandat individuel et la flexibilité dont disposent les États pour s’attaquer à la réforme des soins de santé de manière spécifique..
Le mandat individuel
Le mandat individuel exige que la plupart des Américains maintiennent leur couverture d’assurance maladie ou encourent une pénalité lorsqu’ils déposent leurs déclarations de revenus. Mais il existe de nombreuses exemptions au mandat. Certains d'entre eux sont clairement définis dans le texte de l'ACA, mais d'autres, en particulier les spécificités de ce qui est considéré comme une exemption relative aux conditions difficiles, ont été laissés à HHS pour déterminer.Sous l'administration Trump, le ministère de la Santé et des Services sociaux pourrait choisir d'élargir les critères d'admissibilité à une exemption de pénibilité, laissant beaucoup plus de personnes non assurées sans encourir de pénalité fiscale pour cette raison (bien sûr, le fait de ne pas être assuré est un risque important qui va loin au-delà d'une pénalité fiscale: si vous n'êtes pas assuré et avez besoin de soins médicaux, vous êtes seul pour les frais médicaux et vous pourriez ne pas être en mesure de recevoir des soins du tout au-delà de l'évaluation / stabilisation de base que les salles d'urgence sont tenues de fournir ).
Si le mandat individuel est abrogé (via la législation) ou assoupli (via une action réglementaire découlant du décret) dans un avenir proche, le marché de l'assurance maladie individuelle pourrait être déstabilisé. Les tarifs augmenteraient probablement fortement en 2018 et davantage de transporteurs choisiraient probablement de quitter le marché individuellement..
Mais abroger ou assouplir le mandat individuel au début du mandat de Trump remplirait une partie de la promesse de campagne qu'il avait faite de se débarrasser de l'ACA (Obamacare), et plairait aux personnes qui n'aiment pas le mandat individuel. Pour clarifier, bien que le mandat individuel soit certainement l’une des dispositions les moins populaires de la CAA, il s’agit d’un élément essentiel d’un système d’assurance maladie qui couvre les maladies préexistantes, ce que la CAA exige également. Vous ne pouvez pas avoir une couverture pour des conditions préexistantes sans un moyen de vous assurer que les personnes restent couvertes lorsqu'elles sont en bonne santé, plutôt que d'attendre d'être malades pour pouvoir s'inscrire..
Flexibilité de l'État dans la réforme des soins de santé
Les États ont déjà une certaine flexibilité en vertu de la loi ACA: les dérogations 1332 permettent aux États d'adopter une approche novatrice pour mettre en œuvre la loi ACA, à condition qu'ils respectent diverses directives énoncées dans la loi ACA. Hawaï a récemment obtenu une dérogation 1332 qui permet à l’État d’éviter une bourse d’assurance maladie pour les petites entreprises, puisqu’il dispose déjà d’un solide système d’assurance maladie parrainé par l’employeur..De plus, plusieurs États ont utilisé 1115 dérogations pour mettre en œuvre l'extension Medicaid avec des modifications différentes de l'extension Medicaid préconisée dans l'ACA. Mais sous l'administration Obama, la CMS a refusé d'autoriser certaines des dispositions les plus conservatrices demandées dans 1115 propositions de dérogation..
Par exemple, plusieurs États ont proposé une condition de travail pour que les adultes non handicapés soient éligibles pour un Medicaid élargi (ils devraient donc travailler, participer activement à une recherche d'emploi, à une formation scolaire ou professionnelle, ou s'occuper d'enfants afin de bénéficier des avantages de Medicaid). Dans tous les cas, la CMS a rejeté de telles propositions et a uniquement permis d'inclure des programmes de formation professionnelle volontaires. Mais sous l'administration Trump, nous pouvions voir des États choisir d'étendre Medicaid (recevant ainsi un financement fédéral supplémentaire pour leur programme Medicaid) avec une exigence de travail approuvée par la CMS..
Ceci n'est qu'un exemple. il y a de nombreux aspects de la réforme des soins de santé sur lesquels les législatures des États républicains se sont opposés à l'administration Obama, et l'ordre exécutif de Trump leur donne une voie plus claire pour mettre en œuvre les réformes à leur manière. La Chambre des représentants du Minnesota a adopté une loi en janvier 2017 autorisant les sociétés d'assurance-maladie à vendre des régimes sans toute une gamme d'avantages couverts qui relèvent actuellement de la catégorie des avantages essentiels pour la santé. Le Sénat du Minnesota a toutefois rejeté cette partie de la loi et celle-ci n’a pas été mise en œuvre. Mais si une législation similaire devait être promulguée par d'autres États à l'avenir (en supposant que l'ACA elle-même n'ait pas été abrogée), les États auraient besoin d'une dérogation 1332 pour la mettre en œuvre. L'administration Obama n'aurait jamais accordé une telle dérogation, mais l'administration Trump est beaucoup plus susceptible de le faire.
Il convient de noter ici que la structure de Medicaid elle-même est susceptible de changer sous l'administration Trump avec une éventuelle législation de remplacement d'ACA. Les législateurs républicains insistent pour que le programme bloque les subventions ou les allocations par habitant plutôt que l'actuel engagement de contrepartie illimité utilisé par le gouvernement fédéral pour financer Medicaid..
Que se passe-t-il ensuite??
Presque tout est encore en suspens en ce qui concerne l'avenir de la réforme des soins de santé. La législation d'abrogation de l'ACA est en cours de rédaction par quatre comités du Congrès. Les législateurs ne se sont pas encore ralliés autour d'un remplaçant, bien que de nombreuses propositions soient sur la table (y compris certaines nouvellement introduites lors de la session législative de 2017, comme le projet de loi Cassidy-Collins)..Les informations communiquées par l'administration Trump ont été relativement rares et quelque peu contradictoires quant à la mise en œuvre de l'ordre exécutif, mais maintenant que la plupart des candidats nommés au cabinet de Trump ont été confirmés, des mesures réglementaires relatives à l'ordre exécutif pourraient être prises..
Certains États prendront les choses en main et adopteront des lois pour maintenir certains aspects de l'ACA en place indépendamment des changements survenus au niveau fédéral. Par exemple, au lendemain de la signature de l'ordre exécutif par Trump, New York a annoncé une réglementation visant à protéger l'accès aux contraceptifs sans frais et aux avortements médicalement nécessaires dans le cadre de régimes de santé réglementés par l'État..
Pour le moment, rien n’a changé concernant votre assurance maladie ou les règles régissant cette assurance. L’ACA est toujours en place, vous devez toujours maintenir votre couverture, les régimes d’assurance maladie ne peuvent pas utiliser la souscription médicale ou exclure une couverture pour des affections préexistantes, et des subventions pour primes (c.-à-d. Des crédits d’impôt sur les primes) sont toujours disponibles dans la bourse pour vous aider à payer la couverture..
