Que fait un gestionnaire de cas?
La gestion de cas peut signifier différentes choses dans différents domaines
Tout d’abord, vous devez savoir que ce que fait un gestionnaire de cas dépend du contexte dans lequel il travaille. Par exemple, un gestionnaire de cas travaillant pour une société de soins de santé à domicile fournira des services très différents de ceux d'un gestionnaire de cas d'une société d'assurance maladie, d'une société d'assurance contre les accidents du travail ou d'un hôpital..Cependant, il y a certaines choses cohérentes dans tous les rôles de gestion de cas. À savoir, les gestionnaires de cas évaluent les besoins du patient et les ressources disponibles. Les gestionnaires de cas essaient de trouver le meilleur moyen, le plus efficace et le plus rentable de répondre aux besoins du patient avec les ressources disponibles..
Et en particulier pour les affections médicales graves et chroniques, la gestion de cas peut améliorer les résultats des patients, le respect des avis médicaux, et une meilleure gestion du patient, même si l'impact de cette gestion de cas est limité. Voici quelques exemples de ce qu'un gestionnaire de cas fait dans différents contextes.
Gestionnaire de cas hospitalier
Un gestionnaire de cas d'hôpital est généralement une infirmière qui examine à la fois l'utilisation et la planification du congé. L'examen de l'utilisation implique de s'assurer qu'un patient reçoit les soins médicalement nécessaires et de les placer dans le bon cadre. La planification du congé est le processus qui consiste à prévoir les besoins médicaux continus des patients après l’hôpital et à mettre en place un plan pour répondre à ces besoins. Les gestionnaires de cas d’hôpital maîtrisent parfaitement l’organisation des besoins complexes en soins et les prestataires.Par exemple, c'est le gestionnaire de cas de l'hôpital qui s'assure que la compagnie d'assurance maladie du patient comprend ce qui se passe pendant l'hospitalisation du patient. Elle s'assure que l'assureur dispose de toutes les informations nécessaires pour approuver le paiement de l'hospitalisation et s'efforce de prévenir les refus de réclamation. Elle communique avec le gestionnaire de cas de la caisse maladie tous les jours ou tous les deux jours..
C'est elle qui fait en sorte qu'un patient reçoive les visites à domicile d'une infirmière visiteuse après sa sortie de l'hôpital ou reçoive une rééducation intensive après un AVC dans un établissement de réadaptation pour patients hospitalisés. C'est elle qui aide le patient à choisir une entreprise de soins de santé à domicile ou un centre de réadaptation pour patients hospitalisés en réseau avec son assureur et l'acceptera comme patient..
De plus, un gestionnaire de cas d'hôpital peut négocier les avantages d'une couverture entre un assureur maladie, un prestataire et le patient. Voici un exemple: un patient souffrant d’une infection osseuse chronique est suffisamment en bonne santé pour pouvoir quitter son hôpital et recevoir ses antibiotiques par voie intraveineuse pendant trois semaines. Cependant, la police d'assurance maladie du patient ne couvre pas le médicament intraveineux ni l'équipement, comme les tubes et pompes intraveineuses, dont le patient a besoin pour recevoir le médicament à domicile. La pharmacie IV à domicile demande au patient de débourser 5 000 $ de sa poche pour le médicament et le matériel.
Le responsable de cas pourrait négocier avec la pharmacie de traitement à domicile IV, l’entreprise de soins infirmiers à domicile, l’assureur maladie et le patient. Peut-être peut-elle convaincre le patient d'accepter de payer 1 000 dollars plus abordables pour le coût du médicament et de l'équipement, de sorte qu'il ne soit pas obligé de rester à l'hôpital pendant trois semaines supplémentaires.
Elle obtient également la pharmacie IV du domicile pour réduire le coût du médicament et de l'équipement de 1 000 $. Elle demande à l’entreprise de soins infirmiers à domicile d’accepter de payer le prix des pompes à perfusion IV au coût de 500 $. Elle demande à la compagnie d'assurance maladie d'accepter de payer les 2 500 $ restants à la pharmacie, même si ce n'est pas obligatoire, car il ne s'agit pas d'un avantage couvert par la police du patient..
L’assureur est disposé à payer les 2 500 dollars afin de ne pas avoir à continuer de payer l’hôpital pour des services hospitaliers. La société de soins à domicile est disposée à payer 500 $ pour les pompes car sinon, le patient ne rentrera pas chez lui et n'aura pas besoin de services de soins infirmiers à domicile. La pharmacie est disposée à réduire le prix du médicament et de l'équipement de 1 000 dollars, car il est préférable de réaliser un profit moins important que de ne rien gagner du tout si le patient ne reçoit pas son congé..
Gestionnaire de cas de soins à domicile
Un gestionnaire de cas de soins de santé à domicile diffère d'un gestionnaire de cas d'hôpital en ce qu'elle fournit souvent des soins pratiques aux patients. En outre, elle coordonne les services des autres membres de l'équipe soignante et des soignants, communique avec la compagnie d'assurance maladie, communique avec le médecin du patient et supervise les autres infirmières visiteuses ou aides de soins à domicile qui fournissent également des soins au patient..Avec l'aide du patient et de sa famille, le responsable du dossier des soins à domicile élabore le plan de soins de ce patient et le présente au médecin du patient pour approbation finale. Elle coordonne la mise en œuvre de ce plan avec le patient, les fournisseurs de services nécessaires et peaufine le plan au besoin..
Gestionnaire de cas d'une compagnie d'assurance maladie
Le gestionnaire de cas de la société d'assurance maladie reçoit des informations des gestionnaires de cas d'hôpitaux, d'entreprises de soins de santé à domicile, des cabinets de médecins, de travailleurs sociaux et d'autres prestataires de soins de santé. Selon l'assureur et le lieu, elle peut même rendre visite à un patient à l'hôpital.Son objectif est de veiller à ce que le patient reçoive les soins médicalement nécessaires, de qualité, et que les soins soient délivrés le plus efficacement et le plus économiquement possible. Elle anticipe les besoins futurs du patient en matière de soins de santé et tente de mettre en place des mécanismes pour répondre à ces besoins le plus efficacement possible..
Dans certaines compagnies d’assurance maladie, elle peut limiter son champ de travail aux patients présentant un processus de maladie chronique spécifique. Par exemple, si elle travaille uniquement avec des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, elle est une experte en coordination des soins des patients atteints de PR, elle peut anticiper leurs besoins en matière de soins et mettre en place efficacement des moyens de répondre à ces besoins. Elle peut réduire les formalités administratives et peut aller au-delà des prestations couvertes par la police d'assurance maladie et approuver des articles ou des services qui ne sont pas réellement couverts par la police d'assurance maladie, mais qui permettront aux soins d'être fournis plus efficacement et de faire des économies. l'argent à long terme. Elle travaille pour répondre aux besoins du patient tout en gardant un œil sur les résultats et les objectifs à long terme..
