Quels sont les avantages essentiels de santé d'Obamacare?
Les exigences des États, qui sont plus complètes que celles de l'ACA, s'appliquent toujours, mais dans chaque État, l'ACA a établi des normes minimales. Les services de santé essentiels (PSF) sont dix types de soins médicaux qui doivent être couverts - sans limite en dollars sur les prestations annuelles ou à vie - pour tous les régimes individuels et en petits groupes avec une date d'entrée en vigueur de janvier 2014 ou ultérieure. Les EHB sont couverts, que le plan soit vendu en bourse ou hors bourse.
Les régimes de droits acquis et de droits acquis existent toujours, mais ils avaient des dates d'entrée en vigueur antérieures à 2014. Les exigences EHB ne s'appliquent donc pas aux régimes de droits acquis et de droits acquis, à l'exception des soins préventifs, qui doivent être couverts par les droits gérés, mais non les droits acquis. des plans. Les exigences EHB ne s'appliquent pas non plus aux régimes de grands groupes.
Voici ce que sont les EHB et comment ils fonctionnent:
Services ambulatoires
Cela comprend les visites dans les cabinets de médecins et les cliniques, ainsi que les soins hospitaliers fournis en ambulatoire.Gestion des maladies chroniques, soins du bien-être et services de prévention
Les soins préventifs sont couverts sans partage des coûts pour le patient (c’est-à-dire que la compagnie d’assurance en paie le coût total), mais uniquement si le service de prévention en question figure sur la liste des soins de prévention couverts..Il existe trois agences dont les recommandations sont utilisées pour créer la liste des soins préventifs couverts. La liste est développée principalement sur la base de services pour lesquels un classement "A" ou "B" a été attribué par le groupe de travail américain sur les services de prévention (USPSTF). Le dépistage du cancer du sein chez les femmes âgées de 40 à 49 ans n’a reçu que la cote «C» de l’USPSTF, mais une exception a été faite pour l’inclure dans la liste des services de prévention couverts par la CAA..
Outre les directives USPSTF, le Comité consultatif sur les pratiques d'immunisation (ACIP) du CDC fournit des recommandations sur les vaccins et l'Administration des ressources et services de santé (HRSA) fournit des recommandations supplémentaires sur les soins préventifs destinés aux femmes, aux nourrissons et aux enfants..
La contraception est couverte par les soins préventifs, ce qui signifie qu’elle est disponible sans frais pour l’assuré. Mais les régimes d’assurance maladie ne sont tenus de couvrir qu’au moins une version de chacun des types de contraceptifs approuvés par la FDA..
Services d'urgence
Bien que les sociétés d’assurance maladie puissent limiter la plupart des couvertures aux prestataires du réseau, il en va de même pour les services d’urgence..Votre assureur-maladie ne peut pas imposer un partage des coûts plus élevé pour les soins des salles d'urgence des hôpitaux hors réseau et doit vous permettre de vous rendre à la salle d'urgence la plus proche, même si elle ne fait pas partie du réseau de votre régime..
L'obligation pour les assureurs maladie de couvrir les traitements d'urgence s'étend également au transport en ambulance, y compris les ambulances aériennes..
Il est important de noter, cependant, que la facturation de solde peut toujours être un problème dans les situations d'urgence lorsque des salles d'urgence et / ou des services d'ambulance hors réseau sont utilisés. Bien que l'ACA oblige les transporteurs à couvrir les traitements d'urgence au niveau du réseau même si l'hôpital ou le fournisseur d'ambulance est en dehors du réseau, cela n'oblige pas l'hôpital, les urgentologues ou l'entreprise d'ambulance à facturer au patient le solde du traitement. leur facture, au-dessus de ce qui est payé par la compagnie d'assurance du patient.
Certains États ont interdit la facturation des soldes dans les situations d'urgence et une législation similaire a été envisagée - mais pas encore adoptée - au niveau fédéral..
Hospitalisation
Cela comprend toute la gamme des soins hospitaliers, y compris les traitements dispensés par des médecins et des infirmières, les services hospitaliers de laboratoire et de pharmacie et les soins chirurgicaux..Services de laboratoire
Les travaux de laboratoire entrant dans le champ des soins préventifs décrits ci-dessus sont couverts sans partage des coûts pour le patient..Les autres travaux de laboratoire nécessaires sont couverts par les directives habituelles du plan relatives au partage des coûts.
Soins à la maternité et au nouveau-né
Cela inclut tous les soins liés à la maternité, à l'accouchement et au nouveau-né, bien que les examens prénatals soient généralement couverts par les soins préventifs (décrits ci-dessus) et peuvent être couverts sans partage des coûts pour la future mère. Selon HRSA, les soins prénatals entrent dans la catégorie des soins aux femmes enceintes. Et bien que dans la plupart des cas cela soit couvert une fois par an, l'agence note que dans certains cas "plusieurs visites peuvent être nécessaires pour obtenir tous les services préventifs nécessaires".Outre les examens de santé proprement dits, certains tests spécifiques (pour le diabète gestationnel, l'hépatite B et l'incompatibilité du rhum) sont couverts pour les femmes enceintes dans la catégorie des soins préventifs, sans partage des coûts..
Traitement de la santé mentale et de la toxicomanie
Cela comprend les traitements hospitaliers et ambulatoires pour le traitement de la santé mentale et de la toxicomanie.Les exigences de parité en matière de santé mentale sont antérieures à l'ACA, bien que celle-ci ait étendu la loi sur la parité pour qu'elle s'applique aux régimes de marché individuels ainsi qu'à la couverture parrainée par l'employeur. En vertu de l'exigence de parité, un régime de soins de santé ne peut pas avoir de limites de couverture plus restrictives pour les traitements de santé mentale que pour les traitements médicaux / chirurgicaux..
Services pédiatriques, y compris les soins dentaires et les soins de la vue pour enfants
Contrairement aux autres EHB, les soins dentaires pédiatriques ne doivent pas obligatoirement être inclus dans les régimes d’assurance maladie de la plupart des États. Au lieu de cela, l’échange peut simplement offrir des régimes de soins dentaires pédiatriques autonomes à la vente..Si les bourses vendent des régimes de soins dentaires pédiatriques autonomes et qu'une famille achète un régime de soins de santé et un régime de soins dentaires pédiatriques distinct, seul le coût du régime de soins de santé est pris en compte lors du calcul de la subvention de prime. Cela pourrait toutefois changer en vertu d'une règle proposée par l'IRS en juillet 2016. En vertu de la règle proposée, le coût de la couverture dentaire pédiatrique serait inclus dans le calcul de la prime de prime, même si la couverture dentaire était vendue séparément par le biais de l'échange. politique, plutôt qu'une partie intégrante du plan de la santé.
Il n'est pas nécessaire que les régimes de soins de santé couvrent les soins dentaires ou la vue des adultes..
Médicaments d'ordonnance
Les régimes individuels et en petits groupes doivent couvrir les médicaments d'ordonnance et leurs formulaires doivent inclure au moins un médicament dans chaque catégorie et chaque classe de pharmacopée américaine (USP) (ou plus, si le plan de référence de l'État en contient plus)..Les formulaires sont également élaborés avec la participation des comités de pharmacie et de thérapeutique (P & T), mais ils peuvent varier considérablement d'un assureur-maladie à un autre..
En vertu des directives de soins préventifs décrites ci-dessus, les régimes de soins de santé doivent couvrir, sans frais pour l'assurée, au moins une version de chaque type de contraceptif féminin approuvé par la FDA..
Pour les autres médicaments, les règles de partage des coûts du régime s'appliquent et les régimes peuvent nécessiter une thérapie progressive (une condition selon laquelle l'assuré doit commencer avec les médicaments les plus rentables et les moins risqués pour voir s'ils fonctionnent, avant d'essayer des médicaments plus coûteux et risqués)..
La plupart des assureurs-maladie placent les médicaments couverts en niveaux, de un à quatre. Les médicaments de rang 1 ont les coûts déboursés les plus bas, et les médicaments de rang 4 (ou médicaments de spécialité) ont les coûts les plus élevés.
Services de réadaptation et d'adaptation
Cela inclut à la fois la thérapie et les appareils nécessaires à la rééducation et à l’adaptation.Les services de réadaptation se concentrent sur la récupération des capacités perdues, telles que la thérapie professionnelle ou physique suite à un accident ou un accident vasculaire cérébral.
Les services Habilitative fournissent au départ une aide pour acquérir des compétences, telles que l'orthophonie ou l'ergothérapie, pour un enfant qui ne parle pas et ne marche pas conformément aux attentes..
Le nombre de visites par an est généralement limité (bien que les plans ne puissent imposer de limites en dollars aux AES, les limites de visites sont autorisées). Dans certains États, la limite s'applique à la combinaison de la thérapie physique, de l'ergothérapie et de l'orthophonie, tandis que d'autres ont des limites distinctes pour chaque type de thérapie..
