La différence entre la couverture des médicaments sur ordonnance des parties B et D
Cela peut être sur le point de changer. Les coûts des médicaments augmentant chaque année, il est urgent de réduire les coûts pour les personnes qui en ont besoin. À cette fin, l'administration Trump a présenté un plan intitulé "American Patients First". Plusieurs parties du plan vont changer la façon dont Medicare paie pour vos médicaments. Une partie de leur plan consiste à transférer la couverture de la partie B dans la partie D. Cela pourrait économiser des millions de dollars pour le programme Medicare, mais ce que cela pourrait signifier pour vos soins de santé futurs?
Partie B Couverture d'ordonnance
Que vous choisissiez le plan Original Medicare (parties A et B) ou un plan Medicare Advantage (partie C), vous avez accès aux médicaments couverts par la partie B. Bon nombre de ces médicaments sont réservés aux personnes souffrant de problèmes de santé spécifiques. La liste suivante ne comprend pas tout, mais passe en revue toutes les catégories couvertes par la partie B.Médicaments oraux
- Médicaments de chimiothérapie *
- Médicaments anti-nausée dans le cadre d'un traitement de chimiothérapie *
- Médicaments immunosuppresseurs pour les personnes ayant subi une greffe d'organe couverte par Medicare
- Médicaments utilisés en cas d'insuffisance rénale terminale
Médicaments injectables
- Antigènes (p. Ex. Injections contre l’allergie) préparés par un médecin et administrés par une personne formée
- Facteurs de coagulation sanguine pour les hémophiles
- Agents stimulant l'érythropoïèse chez les personnes atteintes d'insuffisance rénale terminale ou d'anémie liée à certaines conditions médicales
- Immunoglobuline intraveineuse (IgIV) pour les personnes ayant reçu un diagnostic de déficit immunitaire primitif
- Médicaments contre l'ostéoporose pour les femmes ayant subi une fracture due à l'ostéoporose post-ménopausique
- Autres médicaments injectables et perfusés administrés par un professionnel de la santé agréé (par exemple, agents biologiques utilisés pour traiter les maladies inflammatoires de l'intestin, le psoriasis et la polyarthrite rhumatoïde) *
- Alimentation parentérale (IV) ou par sonde pour les personnes qui ne peuvent pas prendre de nourriture par la bouche ou qui n'absorbent pas la nutrition dans leur tractus gastro-intestinal
Les vaccinations
- Vaccin contre l'hépatite B pour les personnes à risque modéré à élevé **
- Vaccin antigrippal ("vaccin antigrippal")
- Vaccin antipneumococcique ("vaccin contre la pneumonie")
Matériel médical utilisé pour administrer des médicaments
- Pompes à perfusion
- Machines à nébuliser
** Les facteurs de risque de l'hépatite B aux fins de la couverture de la partie B comprennent le diabète sucré, la DRT, l'hémophilie, le fait de vivre avec une personne atteinte de l'hépatite B ou d'être un travailleur de la santé susceptible d'être exposé au sang ou à d'autres liquides organiques..
Ce que vous devez savoir sur Medicare Part B
Partie D Couverture d'ordonnance
La majorité de vos médicaments sur ordonnance sont couverts par la partie D de Medicare. Certains régimes de Medicare Advantage incluent également la couverture de la partie D..Les plans de la partie D doivent au moins couvrir au moins deux médicaments dans chaque classe de médicaments thérapeutiques. Pour six de ces classes - antidépresseurs, antipsychotiques, agents de chimiothérapie, médicaments contre le VIH / sida, immunosuppresseurs et médicaments pour la saisie - presque tous les médicaments seront couverts.
Les régimes de la partie D ne peuvent pas non plus vous facturer plus de 25% du prix de détail de ces médicaments. Si vous avez besoin d'un plan plus complet ou d'un plan couvrant des médicaments spécifiques, vous devrez peut-être effectuer des recherches. Il est possible que vous puissiez payer plus que la prime de base qui est de 32,50 $ par mois pour 2019.
En termes simples, la partie D couvre ce que la partie B laisse derrière elle. Si une personne subissait une greffe d'organe non couverte par Medicare, ses médicaments immunosuppresseurs seraient couverts par la partie D, et non par la partie B. Si quelqu'un souhaitait le vaccin contre l'hépatite B mais était considéré à faible risque, il devrait se tourner vers sa couverture en vertu de la partie D..
Comment les parties B et D fonctionnent ensemble
Medicare Parts B et D paient pour les médicaments que vous recevez en ambulatoire, mais ils ne paieront pas pour la même ordonnance. Vous ne pouvez utiliser qu'une partie de Medicare ou l'autre. Cependant, vous pourrez peut-être les utiliser à la fois pour des médicaments que vous recevez en milieu hospitalier.Les médicaments que vous recevez à l'hôpital lors de votre admission en hospitalisation seront couverts par votre franchise de la partie A. Il est important de comprendre ce qui se passe lorsque vous êtes évalué à la salle d'urgence et renvoyé chez vous ou que vous êtes placé en observation, même si vous passez la nuit à l'hôpital. Dans ce cas, vous pouvez vous tourner vers les parties B et D pour payer vos médicaments..
Lorsque vous êtes placé en observation, la partie B paiera toujours pour les médicaments examinés ci-dessus. Si vous recevez des médicaments par voie intraveineuse, ceux-ci seront généralement couverts. Cependant, vous pouvez également recevoir des médicaments par voie orale pendant votre séjour d'observation qui ne figurent pas sur la liste des médicaments approuvés de la partie B. Dans ce cas, vous serez facturé pour chaque comprimé administré par l'hôpital.
Envoyez des copies de vos factures d’hôpital à votre régime de la partie D pour obtenir un remboursement. Malheureusement, si vous recevez un médicament qui figure sur votre formulaire de la partie D, il est possible que votre plan n'en paie pas le prix.
Découpe de la partie B du remboursement
Medicare paie les médicaments administrés chez le médecin un peu différemment de ceux que vous recevez de la pharmacie. Votre médecin achète ces médicaments à l'avance. Étant donné que leur bureau est chargé de stocker ces médicaments et de les préparer à leur utilisation, les médecins sont payés 6% de plus que le coût d'acquisition en gros du médicament. Ils sont payés séparément pour réellement administrer le médicament.Des inquiétudes ont été exprimées quant à la possibilité que certains médecins abusent du système, commandant les médicaments les plus coûteux pour générer des bénéfices. Les patients étant toujours tenus de payer 20% du coût du traitement, cela augmente également les dépenses personnelles des patients..
Les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) veulent y mettre fin. Une proposition a été faite pour 2019 qui réduirait le coût supplémentaire de 3% pour les nouveaux médicaments sur ordonnance. Les médicaments couverts par la CMS à ce jour continueraient à être payés au taux de 6%.
Sans surprise, de nombreuses organisations médicales tentent d'empêcher cette initiative d'aller de l'avant..
Combien vous coûtera la partie B de Medicare
Fusion des parties B et D de Medicare
Le plan American Patients First envisage de transférer la couverture des médicaments de la partie B dans la partie D. Malheureusement, si vous souffrez de certains problèmes de santé, cela pourrait augmenter le montant que vous payez dans le système actuel..Premièrement, tous les bénéficiaires de Medicare n'achètent pas la couverture de la Partie D seul ou dans le cadre d'un plan Medicare Advantage. Pas moins de 27% des gens ne le font pas. Pour pouvoir bénéficier d'une couverture médicaments, cette proposition exigerait qu'ils souscrivent à un régime de la partie D et qu'ils paient des primes mensuelles. Avec des primes de base coûtant 32,50 dollars par mois en 2019, cela ajouterait 390 dollars de plus par an en coûts de soins de santé aux personnes qui pourraient le moins en avoir les moyens. N'oubliez pas que cela n'inclut pas le coût des copaiements ou de la coassurance.
Deuxièmement, on ne sait pas si tous les médicaments ou seulement un groupe sélectionné de médicaments seraient inclus dans cette proposition. Cela pourrait avoir des conséquences importantes pour les personnes ayant besoin de médicaments IV fréquents, en particulier de médicaments biologiques pour les maladies auto-immunes et rhumatologiques..
Ces médicaments peuvent coûter moins cher aux personnes visées par la partie B, d’autant plus que les régimes de la partie D peuvent imposer des frais de participation élevés ou des coassurances onéreuses pour les médicaments de rang supérieur figurant sur leur formulaire. Ils peuvent même nécessiter des autorisations préalables ou choisir de ne pas couvrir certains médicaments..
Alors que le programme Medicare lui-même pourrait économiser de l'argent à long terme, la proposition américaine Patients First va probablement augmenter les coûts pour de nombreuses personnes bénéficiant de Medicare.
Plans Medicare Advantage Négocier les coûts
La loi anti-pots-de-vin interdit aux fabricants de donner ou d'offrir de donner quelque chose de valeur à quelqu'un pour inciter à l'achat d'un article ou d'un service pour lequel le paiement peut être effectué par un programme de santé fédéral. Ceci inclut les médicaments des parties B et D de Medicare. C'est la raison pour laquelle vous ne pouvez pas utiliser de bons, de remises ou de bons d'achat pour réduire vos coûts de médicaments lorsque vous êtes sur Medicare..Bien que vous ne puissiez pas négocier vous-même avec les sociétés pharmaceutiques, votre plan Medicare Advantage peut peut-être le faire en votre nom. Jusqu'à récemment, seuls Medicaid et l'administration de la santé des vétérans étaient en mesure de le faire. Désormais, la CMS permettra aux plans Medicare Advantage de négocier les prix des médicaments couverts par Medicare Partie B. Cela entrera en vigueur en 2019..
Les régimes Medicare Advantage le feront en utilisant une thérapie par étapes pour réduire les coûts. Dans ce scénario, votre plan peut vous obliger à essayer un médicament moins coûteux avant de passer à une alternative plus coûteuse si le premier traitement n'est pas efficace. Les régimes d’assurance privés qui ont utilisé ce modèle ont obtenu des rabais de 15 à 20% alors que Medicare a payé le plein prix. C'est sur le point de changer.
La thérapie par étape affectera également combien vous dépensez en médicaments de la partie D. En effet, les options de médicaments moins coûteux recommandés par votre régime sont plus susceptibles de figurer sur votre formulaire de la partie D. L'objectif est que votre plan Medicare Advantage contienne des coûts. Pour ce faire, les coûts seront transférés aux solutions de rechange moins coûteuses de la partie D et aux médicaments plus chers de la partie B administrés par les médecins..
