Raisonnable et coutumier à votre assurance santé
Vue d'ensemble
Les frais raisonnables et habituels correspondent au montant d'argent qu'une compagnie d'assurance maladie (ou un régime d'assurance auto-assuré) détermine comme la fourchette de paiement normale ou acceptable pour un service de santé ou une procédure médicale spécifique. Des frais raisonnables et habituels s'appliquent dans des zones géographiques données et leur nombre exact dépend de la localisation du service..Un assureur examinera les frais moyens facturés par tous les prestataires de soins de santé d’une zone donnée pour un service donné, et basera les frais raisonnables et usuels sur ce montant. En général, l'assureur ne paiera pas plus que les frais raisonnables et habituels pour un service donné, quel que soit le montant facturé par le fournisseur de soins de santé..
Plans de gestion des soins: des frais raisonnables et habituels s'appliquent aux soins hors réseau
Presque tous les plans de santé actuels sont des plans de soins gérés (plans HMO, OPP, EPO ou POS). Dans les régimes de soins gérés, tant que les patients restent dans le réseau de prestataires du régime de soins de santé, ils n'ont pas besoin de s'inquiéter du montant considéré comme raisonnable et habituel. Au lieu de cela, la compagnie d’assurance aura négocié un taux avec le fournisseur. Ce tarif négocié s'apparente à un tarif raisonnable et habituel, sauf qu'il varie d'un prestataire à l'autre, même au sein d'une même zone géographique et pour la même compagnie d'assurance. Cela est dû au fait que d'autres facteurs entrent en ligne de compte dans l'établissement du taux négocié, notamment le volume d'affaires que la compagnie d'assurance est censée envoyer au fournisseur et les antécédents du fournisseur en matière de réussite..Lorsqu'un patient dans un plan de gestion des soins reçoit un traitement d'un fournisseur médical du réseau, le montant qu'il doit payer est basé sur le tarif négocié et est limité au montant de la franchise, de la quote-part, de la coassurance ou de la perte. -poche maximum.
Mais si le plan du patient couvre les soins hors réseau (en général, seuls les plans de point de vente et les OPP), les frais raisonnables et habituels entreront en jeu lorsque le patient sortira du réseau. C'est parce que le fournisseur hors réseau n'a signé aucun contrat avec la compagnie d'assurance et qu'il n'y a donc pas de tarif négocié..
Quelques exemples aident à montrer comment cela fonctionne
Dinesh a un plan de santé à franchise élevée (HDHP) avec une franchise de 5 000 $ et un réseau PPO. Son régime de soins de santé ne paiera que pour les soins préventifs avant la franchise. Il se rend chez un médecin du réseau qui facture 300 $ pour les soins prodigués à Dinesh. Mais l’assureur-maladie de Dinesh et son médecin ont déjà établi un prix négocié de 220 $ pour ce service. Le médecin déduit alors les 80 $ restants et Dinesh doit débourser 220 $, ce qui comptera pour sa franchise..Maintenant, supposons que Dinesh ait une réclamation importante plus tard dans l’année et respecte sa franchise. À ce stade, son plan de santé commence à payer 80% de ses coûts liés au réseau et 60% de ses coûts hors réseau. Ensuite, il décide de voir un médecin qui ne fait pas partie du réseau de son régime de soins de santé. Son assureur paiera 60% - mais cela ne veut pas dire qu'ils paieront 60% des frais facturés par les médecins hors réseau. Au lieu de cela, ils paieront 60% du montant raisonnable et habituel.
Donc, si le médecin facture 500 $ mais que l'assureur de Dinesh détermine que le montant raisonnable et habituel n'est que de 350 $, son régime de soins de santé paiera 210 $, ce qui représente 60% de 350 $. Mais le médecin s’attend toujours à recevoir la totalité des 500 dollars, car elle n’a pas signé de contrat prévoyant un prix inférieur. Ainsi, après que l'assureur de Dinesh ait payé 210 $, le médecin peut facturer Dinesh pour les 290 $ restants. Contrairement au médecin du réseau, qui doit déduire le montant de la charge au-dessus du tarif négocié sur le réseau, un fournisseur hors réseau n’est nullement tenu de radier un montant supérieur au montant raisonnable et habituel. [Notez que certains États ont mis en place des règles pour protéger les consommateurs de ce qui est considéré comme une facturation "surprise" du solde, ce qui se produit lorsqu'un patient se rend dans un hôpital en réseau puis se fait soigner par un fournisseur externe au réseau alors qu'il se trouve dans le réseau. établissement.]
Plans d'indemnisation: des frais raisonnables et habituels s'appliquent, mais très peu de personnes bénéficient de ces plans
Selon l'analyse effectuée en 2017 par la Kaiser Family Foundation sur les régimes de soins de santé parrainés par l'employeur, moins de 1% des employés couverts bénéficient de régimes d'indemnisation traditionnels. Presque tout le monde a géré la couverture des soins (cette situation a changé au cours des dernières décennies; l'assurance des car les assureurs-maladie se tournent vers les soins gérés dans le but de réduire les coûts et d’améliorer les résultats pour les patients).Mais les régimes d'indemnisation traditionnels fonctionnent différemment. Ils n'ont pas de réseaux de fournisseurs, il n'y a donc pas non plus de prix négociés pour les réseaux. Les inscrits peuvent consulter le médecin de leur choix et, une fois le patient acquitté la franchise, le plan d'indemnisation paie généralement un certain pourcentage des coûts.. Mais le plan d’indemnisation prend en charge un pourcentage du coût raisonnable et habituel, plutôt qu’un pourcentage du montant facturé par le prestataire de soins de santé.. Vous pouvez penser que cela ressemble au scénario hors réseau décrit ci-dessus, car chaque médecin est hors réseau avec un plan d'indemnisation..
Comme pour les prestataires hors réseau lorsque les patients ont des plans de soins gérés, un patient avec une couverture d'indemnisation est responsable des frais du médecin dépassant le montant que la compagnie d'assurance paie. Le fournisseur de soins de santé n’est nullement tenu d’accepter les honoraires raisonnables et habituels comme un paiement intégral et peut envoyer au patient une facture pour tout ce qui reste après que le régime d’indemnisation ait payé sa part. Les patients peuvent négocier directement avec le fournisseur de soins de santé dans certains cas. Certains réduiront le montant total de la facture si le patient paie en espèces, par exemple, ou accepteront de mettre en place un jeu de paiement..
Procédures dentaires
Les régimes d’indemnisation sont plus courants pour l’assurance dentaire que pour l’assurance maladie, mais la plupart des assureurs dentaires utilisent maintenant des réseaux de soins gérés, et les régimes d’indemnisation représentent une petite partie du total..Comme dans le cas d’un régime d’assurance maladie ou de soins hors réseau d’un régime d’assurance maladie ou d’un point de vente, la couverture des frais dentaires est établie sur la base de frais raisonnables et usuels. Le régime aura généralement une franchise et paiera ensuite un pourcentage des frais raisonnables et habituels pour un service dentaire particulier. Le patient sera responsable de payer le reste des honoraires du dentiste.
Lorsque des frais raisonnables et habituels sont utilisés, il se peut que vous deviez demander un remboursement à votre assureur.
Lorsque votre plan de santé utilise des frais raisonnables et habituels (par opposition à un taux négocié par le réseau), cela signifie qu’il n’ya pas d’accord de réseau entre votre plan de santé et le fournisseur de soins de santé que vous utilisez. C'est soit parce que vous sortez du réseau de votre plan, soit parce que vous avez un plan d'indemnisation (gardez à l'esprit que si vous avez un plan de santé qui ne couvre pas du tout les soins hors réseau, ce qui est généralement le cas avec HMO et EPO, vous devrez payer la totalité de la facture si vous sortez du réseau; les frais raisonnables et habituels ne feront pas partie de l'équation, car votre assureur ne paiera rien).Lorsque le fournisseur de soins de santé n'a pas conclu d'accord avec votre assureur, il se peut qu'il ne soit pas disposé à envoyer la facture à votre assureur. Au lieu de cela, ils peuvent s'attendre à ce que vous les payiez en totalité (notez qu'il s'agira de ce qu'ils facturent, et non des frais raisonnables et habituels), puis demander un remboursement à votre compagnie d'assurance..
Si vous recevez des soins médicaux auprès d'un prestataire qui n'a pas conclu d'accord contractuel avec votre compagnie d'assurance, assurez-vous de bien comprendre à l'avance le fonctionnement de la facturation. Si vous devez payer l'intégralité de la facture et demander ensuite un remboursement partiel à votre assureur, le médecin peut vous laisser payer une partie à l'avance, puis attendre de payer le reste jusqu'à ce que vous receviez le remboursement de votre assureur. Mais encore une fois, c’est quelque chose que vous allez vouloir régler à l’avance, de sorte que vous et votre médecin êtes sur la même page..
Aussi connu sous le nom: Les frais raisonnables et usuels sont aussi communément appelés frais usuels, frais raisonnables et frais usuels..
