Exceptions relatives aux lacunes de réseau - Ce qu’elles sont et comment elles fonctionnent

Une exception d’espace réseau est un outil utilisé par les sociétés d’assurance maladie pour compenser les lacunes de leur réseau de prestataires de soins de santé sous contrat. Lorsque votre compagnie d’assurance maladie vous accorde une exception d’espace réseau, également appelée exception d’espace clinique, elle vous permet d’obtenir des soins de santé auprès d’un fournisseur autre que le réseau tout en payant les frais de partage des coûts plus faibles du réseau.

Qu'est-ce qu'une exception d'écart réseau

Sans exception d'interruption de réseau, lorsque vous rencontrez un fournisseur hors réseau, vous payez plus que vous n'auriez payé si vous aviez utilisé un fournisseur sur réseau. Si vous avez une HMO ou une EPO, votre régime de soins de santé ne paiera pas un centime du coût de vos soins en dehors du réseau, à moins que vous n'ayez une exception d'interruption de réseau. Si vous avez un plan PPO ou POS, votre plan de santé vous aidera à payer les soins que vous recevez en dehors du réseau. Toutefois, votre franchise, votre coassurance et vos co-paiements seront considérablement plus élevés si vous utilisez un fournisseur hors réseau que si vous utilisez un fournisseur dans le réseau.
Demander une exception d’espace réseau à votre caisse d’assurance maladie demande officiellement à l’assureur de prendre en charge les soins que vous recevez d’un fournisseur hors réseau au tarif réseau. Si votre assureur accorde l’exception d'interruption du réseau, vous paierez la franchise, la quote-part ou la coassurance dans le réseau la plus faible pour ces soins particuliers hors du réseau..

Pourquoi une exception d’espace réseau peut-elle aider?

Premièrement, sachez que votre plan de santé ne sera pas impatient d’accorder une exception d’espace réseau. C'est un travail supplémentaire pour eux, et cela pourrait aussi leur coûter cher. Toutefois, si le régime de soins de santé ne dispose pas d'un fournisseur de réseau dans votre région ou s'il n'est pas en mesure de fournir le service de soins de santé dont vous avez besoin, il est injuste de vous faire payer un partage des coûts plus élevé simplement parce que Le plan de santé n’a pas un réseau de fournisseurs suffisamment robuste. Ainsi, les assureurs peuvent accorder une exception d’espace réseau pour vous permettre de bénéficier des soins dont vous avez besoin d’un fournisseur hors réseau sans payer plus que ce que vous auriez dû payer..

Raisons pour lesquelles vous pouvez obtenir une exception d’espace réseau

Il est peu probable que vous receviez une exception d'espace réseau sauf si les conditions suivantes sont vraies:

Les soins que vous demandez sont des prestations couvertes et sont médicalement nécessaires.
Il n’existe pas de fournisseur de réseau capable de fournir le service dont vous avez besoin à une distance raisonnable. Chaque plan de santé définit par lui-même ce qu'est une distance raisonnable. Dans certains plans de santé, il pourrait être 50 miles. Dans d'autres, cela pourrait être une distance plus grande ou plus petite.

Si votre situation répond aux exigences ci-dessus et que vous avez trouvé un fournisseur hors réseau qui répond à tous vos besoins, vous pouvez adresser une demande à votre compagnie d'assurance maladie pour une exception de coupure de réseau. Dans certains cas, le fournisseur hors réseau peut être disposé à le faire pour vous; dans d'autres cas, vous devrez le faire vous-même.
Vous devriez demander une exception d'interruption de réseau avant de recevoir les soins. Si vous attendez d'avoir reçu les soins, votre régime de soins de santé traitera la demande d'indemnisation en dehors du réseau et vous paierez plus..

Une exception d’espace réseau ne couvre qu’un service spécifique

Une exception d’espace réseau ne vous donne pas carte blanche pour voir un fournisseur hors réseau quel que soit le service que vous souhaitez, à tout moment. Au lieu de cela, lorsqu'un assureur accorde une exception d'espace réseau, cette exception ne couvre généralement qu'un service spécifique fourni par un fournisseur particulier hors réseau pendant une période limitée..

Ce que vous'Besoin de votre demande d'exception

Les informations dont vous aurez besoin pour demander une exception d’espace réseau comprennent:

Le code CPT ou HCPCS décrivant le service de santé ou la procédure dont vous avez besoin.
Le code CIM-10 décrivant votre diagnostic.
Les informations de contact du fournisseur hors réseau.
Une plage de dates pendant laquelle vous vous attendez à recevoir le service demandé. Par exemple, du 1er février 2018 au 31 juillet 2018.
Les noms de tous les fournisseurs de réseau de la même spécialité dans votre zone géographique, ainsi qu'une explication de la raison pour laquelle ce fournisseur de réseau particulier n'est pas en mesure de fournir le service..

Pour vous assurer que l'exception de coupure de réseau inclut les services dont vous avez besoin, procurez-vous les codes CPT, HCPCS et ICD-10 auprès de votre fournisseur hors réseau. Si cela est difficile parce que vous n'avez pas encore pris rendez-vous avec ce fournisseur, le médecin qui vous a référé pourra peut-être vous fournir les codes médicaux nécessaires..

Expliquer pourquoi votre fournisseur de réseau a gagné't Cut It

S'il existe des fournisseurs réseau de la même spécialité que le fournisseur réseau, pour lesquels vous demandez une exception d'espace réseau, vous devrez expliquer à votre compagnie d'assurance-maladie pourquoi vous ne pouvez pas utiliser le système réseau. fournisseur.
Voici un exemple. Supposons que vous ayez besoin d'une intervention chirurgicale à l'oreille et que vous demandiez une exception d'interruption de réseau pour couvrir un oto-rhino-laryngologiste hors réseau effectuant l'opération. Cependant, il existe un oto-rhino-laryngologiste au sein de votre zone géographique. L'oto-rhino-laryngologiste en réseau est une personne âgée qui a un tremblement de la main et qui n'effectue donc plus de chirurgie. Si vous n'expliquez pas de manière proactive à votre plan de santé que les oto-rhino-laryngologistes en réseau ne peuvent pas vous fournir le service dont vous avez besoin, votre demande sera probablement refusée..

Que faire si votre demande est refusée

N'abandonnez pas même si votre demande est refusée. Appelez votre compagnie d’assurance maladie pour savoir pourquoi. Parfois, les demandes sont refusées pour une raison simple, telle que:

L'assureur n'a pas pu contacter le bureau du fournisseur hors réseau..
L’assureur pense qu’il existe des fournisseurs de réseau capables de fournir le même service.
L'assureur n'a pas votre adresse correcte et pense donc que vous vivez plus près des fournisseurs du réseau que vous ne le faites.

Toutes ces erreurs peuvent être effacées. Une fois que vous comprenez pourquoi la demande a été refusée, vous pouvez faire appel de cette décision ou soumettre une nouvelle demande comprenant des informations supplémentaires pour renforcer votre demande..