En savoir plus sur les codes d'assurance pour éviter les erreurs de facturation
Une explication de prestations (EOB) est un formulaire ou un document qui peut vous être envoyé par votre compagnie d'assurance plusieurs semaines ou mois après que vous ayez eu un service de santé payé par la compagnie d'assurance..
Votre EOB est une fenêtre sur votre historique de facturation médicale. Examinez-le attentivement pour vous assurer que vous avez bien reçu le service facturé, que le montant reçu par votre médecin et votre part sont corrects, et que votre diagnostic et votre procédure sont correctement répertoriés et codés..
Importance des codes d'assurance
Les formulaires EOB, les formulaires de réclamation d'assurance et les factures médicales de votre médecin ou de votre hôpital peuvent être difficiles à comprendre en raison de l'utilisation de codes décrivant les services fournis et votre diagnostic. Ces codes sont souvent utilisés à la place de l'anglais courant et il peut être utile de vous familiariser avec ces codes, en particulier si vous avez un ou plusieurs problèmes de santé chroniques..Par exemple, des millions d'Américains sont atteints de diabète de type 2, d'hypertension et de cholestérol. Ce groupe de personnes est susceptible de bénéficier de davantage de services de santé que l’Américain moyen et, par conséquent, devra passer en revue plus de EOB et de factures médicales.
Systèmes de codage
Les régimes de soins de santé, les sociétés de facturation des services médicaux et les prestataires de soins de santé utilisent trois systèmes de codage différents. Ces codes ont été élaborés pour garantir aux sociétés d’assurance maladie un moyen fiable et cohérent de traiter les demandes de règlement des prestataires de soins de santé et de payer les services de santé..Terminologie procédurale actuelle
Les codes actuels de terminologie procédurale (CPT) sont utilisés par les médecins pour décrire les services qu’ils fournissent. Votre médecin ne sera pas payé par votre régime de santé sauf si un code CPT est indiqué sur le formulaire de réclamation.
Les codes CPT sont développés et mis à jour par l'American Medical Association (AMA). Malheureusement, l'AMA ne fournit pas un accès ouvert aux codes CPT. Les facturiers médicaux qui utilisent les codes doivent acheter des livres de codage ou un accès en ligne aux codes de l’AMA..
Le site AMA vous permet de rechercher un code ou le nom d’une procédure. Toutefois, l'organisation ne vous limite pas à plus de 5 recherches par jour (vous devez créer un compte et vous connecter pour pouvoir utiliser la fonctionnalité de recherche). De plus, votre médecin peut avoir une feuille (appelée formulaire de contact ou "superb") qui répertorie les TPC et les codes de diagnostic les plus couramment utilisés dans son bureau. Le bureau de votre médecin peut partager ce formulaire avec vous..
Voici quelques exemples de codes CPT:
- 99201 - visite de bureau ou autre consultation externe pour l'évaluation et la gestion d'un nouveau patient
- 93000 - électrocardiogramme
- 36415 - prélèvement de sang veineux par ponction veineuse (prélèvement de sang)
Le système de codification des procédures courantes de soins de santé (HCPCS) est le système de codage utilisé par Medicare. Les codes HCPCS de niveau I sont les mêmes que les codes CPT de l’American Medical Association..
Medicare gère également un ensemble de codes appelé HCPCS niveau II. Ces codes sont utilisés pour identifier les produits, fournitures et services non inclus dans les codes CPT, tels que les services d'ambulance et les équipements médicaux durables (fauteuils roulants et lits d'hôpitaux), les prothèses, les orthèses et les fournitures utilisées en dehors du cabinet de votre médecin..
Voici quelques exemples de codes HCPCS de niveau II:
- L4386 - attelle de marche
- E0605 - vaporisateur
- E0455 - tente à oxygène
Classification internationale des maladies
Le troisième système de codage est la Classification internationale des maladies, ou codes CIM. Ces codes, développés par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), identifient votre état de santé ou votre diagnostic. Les codes CIM sont souvent utilisés en combinaison avec les codes CPT pour vous assurer que votre état de santé et les services que vous avez reçus correspondent..
Par exemple, si votre diagnostic est une bronchite et que votre médecin a ordonné une radiographie de la cheville, il est probable que la radiographie ne sera pas payée car elle n’est pas liée à une bronchite. Cependant, une radiographie pulmonaire est appropriée et serait remboursée.
Voici quelques exemples de codes CIM-10:
- E66.0 - obésité due à un excès de calories
- F32.0 - dépression légère
- S93.4 - cheville foulée
Les États-Unis sont passés des codes de la CIM-9 à la CIM-10 en 2015, mais le reste des systèmes de soins de santé modernes dans le monde avaient mis en œuvre la CIM-10 de nombreuses années auparavant. Les codes CPT continuent à être utilisés avec les codes ICD-10 (ils apparaissent tous deux sur les demandes de remboursement des frais médicaux), car les codes CPT servent à la facturation, tandis que les codes CIM-10 servent à documenter les diagnostics.
Erreurs de codage
L'utilisation des trois systèmes de codage peut être fastidieuse pour le médecin en exercice et le personnel de l'hôpital occupé, et il est facile de comprendre pourquoi des erreurs de codage se produisent. Parce que votre régime de soins de santé utilise les codes pour décider du montant à payer à votre médecin et à vos autres prestataires de soins de santé, des erreurs peuvent vous coûter de l'argent.Un code erroné peut vous étiqueter avec un problème de santé que vous n'avez pas (on craint toujours que des problèmes préexistants deviennent de nouveau un obstacle à l'obtention d'une couverture maladie dans le cadre des efforts de réforme des soins de santé du GOP), ce qui entraînerait un trop-payé pour votre médecin et potentiellement augmenter vos dépenses, ou votre régime de santé peut refuser votre demande et ne rien payer. Il est possible que votre médecin, le service des urgences ou l’hôpital fassent une mauvaise codification des services que vous avez reçus, en codant le mauvais diagnostic ou les mauvaises procédures. Même de simples erreurs typographiques peuvent avoir des conséquences importantes.
Par exemple: Doug M. est tombé en faisant du jogging. En raison d'une douleur à la cheville, il s'est rendu à la salle d'urgence de son quartier. Après avoir subi une radiographie de la cheville, le médecin des urgences diagnostiqua une entorse à la cheville et renvoya Doug à la maison pour se reposer. Plusieurs semaines plus tard, Doug a reçu une facture de l'hôpital pour plus de 500 $ pour la radiographie de la cheville. Quand son EOB est arrivé, il a remarqué que son plan de santé avait rejeté la réclamation de rayons X.
Doug a appelé son plan de santé. Il a fallu un certain temps pour corriger une erreur commise par le commis à la facturation à la salle d'urgence. Elle a accidentellement inscrit un mauvais numéro dans le code de diagnostic de Doug, en remplaçant S93.4 (entorse à la cheville) par S53.4 (entorse au coude). Le plan de santé de Doug a rejeté la demande, car une radiographie de la cheville n'est pas un test effectué lorsqu'une personne se blesse au coude..
Le processus de remplissage et de soumission d'une réclamation médicale comporte plusieurs étapes. En cours de route, les humains et les ordinateurs impliqués dans le processus peuvent commettre des erreurs. Si votre demande a été refusée, n'hésitez pas à appeler le bureau de votre médecin et votre régime de soins de santé..
