Comment la réforme des soins de santé de Trump aurait-elle un impact sur l'assurance de l'employeur?

Bien que le débat sur la réforme des soins de santé porte souvent sur le marché des assurances individuelles (c'est-à-dire pour les personnes qui ne bénéficient pas d'une couverture par un employeur) et Medicaid, la législation à l'étude entraînerait d'importantes modifications de l'assurance proposée par les employeurs. leurs ouvriers.
La Loi sur les soins abordables (ACA) est en vigueur depuis 2010 et les législateurs républicains s’efforcent de l’abroger depuis sa promulgation. Le stylo de veto du président Obama a gardé la loi intacte jusqu'en 2017, mais une fois que le président Trump a pris ses fonctions, les républicains avaient la possibilité d'aller de l'avant avec leurs efforts d'abrogation.. 
Le 4 mai, les législateurs à la Chambre ont adopté leur projet de loi sur la réforme des soins de santé, l'American Health Care Act (AHCA), 217 à 213, et l'ont renvoyé au Sénat. Le projet de loi avait besoin de 216 voix pour être adopté, de sorte que la victoire était une marge très étroite.
Le bureau du budget du Congrès n’avait pas encore marqué le projet de loi final avant le vote de la Chambre; Trois amendements ont été ajoutés depuis que la CBO avait déjà marqué le projet de loi en mars. L'impact de l'AHCA n'était donc pas clair, même après que le projet de loi ait été adopté à la Chambre. Le score de la CBO sur la version finale du projet de loi a été publié le 24 mai, soit près de trois semaines après l’adoption du projet de loi par la Chambre..

L'AHCA: Prenez-en un

Le chemin à suivre pour l'abrogation a été quelque peu semé d'embûches, avec un fossé marqué entre les républicains de la Chambre en ce qui concerne les parties de l'ACA qui devraient être modifiées ou abrogées. La loi AHCA a été introduite en mars 2017, mais a été retirée quelques minutes avant le vote prévu à la Chambre le 24 mars, après plusieurs heures de débat, en raison d'un manque de soutien..
Le président de la Chambre, Paul Ryan (R, Wisconsin), avait d'abord déclaré que les républicains allaient de l'avant avec d'autres points à leur ordre du jour, mais la semaine suivante, l'AHCA était de retour sur la table. Depuis lors, le débat a été centré sur la recherche d'un terrain d'entente pour unir les républicains opposés à l'AHCA. C'était un défi, car ces législateurs sont à la fois modérés et ultra-conservateurs du spectre GOP.
Au moins 33 représentants républicains se sont opposés à l'AHCA en mars et, bien que les républicains aient la majorité à la Chambre, ils ne peuvent adopter une législation que si 22 républicains au maximum ont voté contre (tous les démocrates ont été unis contre l'abrogation de l'ACA depuis le début).

AHCA avec amendement MacArthur et amendement Upton: vote du 4 mai = réussite

Les négociations d'avril et début mai comprenaient trois amendements supplémentaires: l'amendement du programme de partage des risques invisible, l'amendement MacArthur et l'amendement Upton..
L'amendement du programme de partage invisible des risques a été ajouté début avril et prévoit un financement fédéral de 15 milliards de dollars sur neuf ans pour aider à stabiliser les marchés de l'assurance maladie..
L’amendement MacArthur, introduit en avril par le représentant Tom MacArthur (R, New Jersey), permet aux États de déroger à certaines des protections des consommateurs de l’ACA, notamment les exigences essentielles relatives aux avantages pour la santé, les règles relatives au ratio d’âge et à la classification communautaire..
Tant que les États prendront des mesures très élémentaires pour soutenir leurs marchés de l'assurance, ils seront autorisés à réduire l'étendue des avantages essentiels devant être couverts par des régimes individuels et de petits groupes. Ils seraient également en mesure de permettre aux compagnies d’assurance d’imposer des primes plus élevées aux personnes atteintes de maladies préexistantes qui ne maintiennent pas une couverture continue. Une personne dont l'écart de couverture est d'au moins 63 jours au cours des 12 derniers mois se verra facturer des primes basées sur ses antécédents médicaux (c.-à-d. Des primes plus élevées en cas de problèmes de santé) pour les 12 premiers mois suivant son inscription à un plan de marché individuel (alternativement , les règles habituelles de l’AHCA s’appliqueraient dans les États qui ne demandent pas d’exemption; les demandeurs dont l’assurance est insuffisante se verraient facturer des primes 30% plus élevées pendant un an, quels que soient leurs antécédents médicaux).
L’amendement MacArthur a recueilli l’appui du groupe conservateur House Freedom Caucus, mais il a poussé les républicains modérés à s’éloigner de l’AHCA, craignant que des personnes atteintes de maladies préexistantes ne perdent les protections qu’elles ont obtenues grâce à l’ACA.
L’amendement Upton, introduit en mai par le représentant Fred Upton (R, Michigan), prévoit 8 milliards de dollars sur cinq ans pour les États qui renoncent à la protection de la condition préexistante, afin de les aider à compenser certaines des primes supplémentaires conditions existantes paieraient. Bien que certains craignent que ces 8 milliards de dollars sur cinq ans ne soient pas suffisants et que l'amendement contrecarre en réalité l'obligation de couverture continue de l'ACHA, l'amendement Upton a poussé certains modérés à soutenir l'AHCA, et le projet de loi a été déposé à la Chambre le l'après-midi du 4 mai.

Le Sénat's Bill

En juin, les républicains du Sénat ont présenté leur version du projet de loi, intitulée Better Care Reconciliation Act (BCRA). Ils ont introduit quelques variantes de la BCRA; voici une explication des différences entre l'AHCA et la BCRA. 
Le Sénat a également introduit une mesure "d'abrogation et de retard", qui est essentiellement une version reconditionnée d'un projet de loi adopté par le Congrès en 2015 (H.R.3762), mais auquel le président Obama a opposé son veto. La nouvelle version de H.R.3762 du Sénat républicain s'intitule Obamacare Abreal Reconciliation Act of 2017 (ORRA). Vous pouvez lire un résumé du projet de loi, ainsi que l'analyse du projet de loi par la CBO. Il est peu probable que l'ORRA obtienne un soutien suffisant de la part des sénateurs républicains, plusieurs d'entre eux ayant exprimé des réserves à l'idée d'abroger l'ACA sans remplacement, prêt à partir..

Impact sur la couverture parrainée par l'employeur

L'AHCA a déjà été adopté par la Chambre, mais sa version (la BCRA) au Sénat est différente à bien des égards. Si la version du Sénat est adoptée, la Chambre devra accepter les modifications avant de pouvoir l'envoyer au président..
Mais si la loi de réforme devait être adoptée telle quelle, quelle incidence cela aurait-il sur les personnes qui contractent leur assurance maladie auprès d'un employeur? L’AHCA et la BCRA ont surtout mis l’accent sur l’évolution de la couverture pour les personnes qui souscrivent une assurance individuelle ou souscrivent à Medicaid. Mais qu'en est-il des régimes parrainés par l'employeur?
L'ACA a apporté de nombreux changements à l'assurance maladie parrainée par l'employeur. Jetons un coup d'oeil à l'impact que l'AHCA et la BCRA auraient sur l'assurance maladie que les gens obtiennent de leurs employeurs.

Grands groupes: élimination du mandat de l'employeur

Les employeurs de 50 employés ou plus ne seraient plus obligés de souscrire une assurance maladie. En vertu de la loi ACA, les employeurs de plus de 50 employés doivent proposer à leurs employés à temps plein une assurance maladie abordable et offrant une valeur minimale (c’est-à-dire qu’elle couvre au moins 60% des coûts médicaux moyens). S'ils ne le font pas, ils sont passibles d'une pénalité fiscale. La loi AHCA éliminerait cette pénalité rétroactive au début de 2016. La règle de l'ACA imposant aux grands employeurs subsisterait donc techniquement, mais il n'y aurait aucune conséquence pour les employeurs qui ne l'auraient pas suivie..
Pour être clair, la grande majorité des grands employeurs offraient déjà des avantages en matière de santé avant que l'ACA en fasse une exigence. Mais ils n'ont pas tous proposé une couverture à la fois abordable (définie par l'ACA en 2017 comme une couverture réservée aux employés ne représentant pas plus de 9,69% du revenu du ménage) et complète. Certains employeurs imposaient aux employés de payer des primes qui ne correspondaient pas à la définition de l'ACA comme étant abordables, et d'autres employeurs, en particulier dans le secteur des services et les emplois à forte rotation proposés, qui couvraient un petit nombre de soins médicaux avec très peu de ressources. Limites de prestations (par exemple, un régime qui couvrait les visites régulières chez le médecin mais limitait le total des prestations à 5 000 $ ou 10 000 $ pour toute l'année, ce qui ne va pas très loin si l'employé est hospitalisé).
Une analyse de Health Affairs basée sur des données antérieures à ACA (2009) a révélé que 38% des grands employeurs auraient été passibles de sanctions en vertu de la ACA si leurs avantages étaient demeurés inchangés une fois que le mandat de l'employeur était entré en vigueur..
Si la pénalité du mandat de l'employeur est supprimée, un employeur de grande taille pourrait proposer de nouveau une couverture complète, et d'autres pourraient exiger que les employés paient une plus grande part des primes. Cela ne serait pas populaire auprès des employés, il est donc probable qu’un retour complet à la couverture antérieure à ACA ne soit pas effectué. Mais c'est quelque chose à surveiller, surtout si votre employeur a augmenté vos prestations au cours des dernières années grâce à l'ACA.
Les petits employeurs - définis comme comptant moins de 50 employés - n'ont jamais été obligés d'offrir une couverture. Par conséquent, abroger le mandat d'employeur de l'ACA n'aurait pas d'incidence sur eux. Toutefois, l'AHCA et la BCRA élimineraient, à compter de 2020, les crédits d'impôt que les petits employeurs à faible salaire peuvent désormais utiliser pour compenser le coût des primes sur une période allant jusqu'à deux ans. Bien que cette disposition de l'ACA ne soit pas largement utilisée, son élimination pourrait rendre plus difficile la couverture pour certaines petites entreprises..
Le bureau du budget du Congrès estime que d'ici 2018, le nombre de personnes couvertes par une assurance parrainée par un employeur aurait diminué de 2 millions en vertu de la loi sur l'assurance maladie, et en 2026, un total de 3 millions de personnes en moins bénéficierait d'une couverture par des régimes parrainés par un employeur. En vertu de la BCRA, le CBO estime que 4 millions de personnes de moins auraient une assurance santé parrainée par leur employeur en 2018, mais qu’en 2026, seulement 2 millions de personnes de moins disposeraient d’une assurance maladie parrainée par leur employeur (par rapport à 2026 si le ACA devaient rester intacts).
Certains d'entre eux voudraient simplement se retirer des régimes de leurs employeurs une fois que la pénalité de mandat individuel aura été supprimée en vertu de la LHCA ou de la BCRA. Mais d’autres sont des personnes dont les employeurs cesseraient d’offrir une couverture si la pénalité du mandat de l’employeur était éliminée par la LAGD.
Il est à noter que la première analyse (publiée fin mars) effectuée par la CBA de l'AHCA avait projeté que le nombre de personnes bénéficiant de régimes parrainés par l'employeur diminuerait de 7 millions d'ici 2026. Dans la dernière analyse, la CBO a souligné que la raison de la plus petite La baisse du nombre de personnes couvertes par les régimes d’employeurs (3 millions au lieu de 7 millions) est due au fait que les options de couverture de marché individuelles seraient de moins bonne qualité et moins accessibles dans les États qui demandent une dérogation en vertu de l’amendement MacArthur..
La CBO prévoit que de moins en moins d’employeurs considéreront le marché individuel comme une bonne alternative à la couverture collective de leurs employés, et continueront donc à offrir une couverture collective, même s’ils ne l’auraient peut-être pas fait si l’amendement MacArthur n’avait pas été ajouté à la liste. AHCA. Bien que l’OBC n’ait pas encore marqué l’OR dans l’amendement Cruz, les employeurs auraient vraisemblablement des réserves analogues quant à l’envoi de leurs employés sur le marché individuel pour acheter leur propre couverture si cet amendement devait être mis en œuvre dans le cadre de la BCRA (l’amendement Cruz permettre aux assureurs d’offrir des régimes de soins de santé non conformes à condition de proposer également quelques régimes de base conformes aux exigences de l’ACA);.
Limites de contribution de la FSA: éliminées après 2017
L’ACA limite les contributions aux comptes de dépenses flexibles à 2 600 dollars en 2017, indexés en fonction de l’inflation. L'AHCA et la BCRA supprimeraient cette limitation après la fin de 2017, revenant à un système en vertu duquel l'employeur fixe le montant maximal pouvant être versé aux RTA des employés..

Limites de contribution HSA: augmentées à partir de 2018

Pour les personnes bénéficiant de régimes de soins de santé hautement déductibles qualifiés HSA, le plafond de cotisation actuel pour les comptes d'épargne santé est de 6 750 USD pour une famille et de 3 400 USD pour un célibataire. Les contributions sont avant impôts et peuvent être versées par l'employeur ou l'employé, ou une combinaison des deux..
En vertu de l'AHCA et de la BCRA, les plafonds de cotisation seraient augmentés pour égaler les coûts maximaux à la charge permis sur les régimes de santé. En 2017, cela représente 7 150 $ pour une personne seule et 13 400 $ pour une famille. En 2018, il devrait augmenter à 7 350 $ pour un particulier et à 14 700 $ pour une famille..
Si les employés peuvent verser des fonds supplémentaires dans leurs comptes de sécurité, leurs revenus imposables seront moins élevés et leurs impôts réduits.

Petits groupes: primes plus élevées pour les employés plus âgés

L’ACA n’exige pas que les petits employeurs offrent une couverture, mais s’ils le font, la couverture elle-même est réglementée par l’ACA. Les régimes de petits groupes sans droits acquis (ainsi que les régimes de marché individuels que les clients achètent eux-mêmes) ont des limites en ce qui concerne le montant des primes pouvant être plus élevées pour les nouveaux inscrits par rapport aux plus jeunes..
Sous ACA, le rapport est de 3: 1. Cela signifie qu'un inscrit âgé de 64 ans ne peut être accusé plus de trois fois plus qu'un inscrit âgé de 21 ans..
En vertu de l’AHCA et de la BCRA, toutefois, ce taux serait porté à 5: 1 (ou plus, si l’État utilise une dérogation), à moins qu’un État ne décide de maintenir le ratio de tranche d’âge de l’ACA (dans son analyse de la BCRA, le Projets de CBO que la plupart des États choisiraient d’autoriser le ratio 5: 1). Avec un ratio de 5: 1, les anciens inscrits pourraient être facturés cinq fois plus que les plus jeunes (c’est le coût que la compagnie d’assurance facture, qui est payé en partie par les employés et en partie par les employeurs; le montant que les employeurs exigent de leurs employés peut varier l'âge, mais il existe des règles fédérales sur la discrimination par l'âge qui s'appliquent).
L’amendement MacArthur de la loi sur la protection de l’environnement autorise les États à utiliser un ratio d’âge supérieur à 5: 1, ce qui signifie que les employés de petites entreprises de plus de 50 ans risquent potentiellement plus de cinq fois plus que les employés âgés de 21 ans..

Petits groupes: élimination possible des exigences relatives au niveau de métal

L’ACA exige que les régimes de petits groupes sans droits acquis se conforment aux désignations de niveau de métal de l’ACA: bronze, argent, or ou platine. Il s'agit d'une mesure de la valeur actuarielle (pourcentage des coûts de santé qu'un plan devrait couvrir pour l'ensemble de la population d'inscrits; le pourcentage de couverture réel pour un individu spécifique dépendra de la quantité de soins de santé utilisée). Les plans Bronze couvrent environ 60% des coûts, les plans Argent, environ 70%, les plans Or, environ 80%, et les plans Platine, environ 90% (avec une marge de +/- 2 points à chaque niveau, de sorte qu'un plan Argent peut avoir une valeur actuarielle comprise entre 68 et 72%).
En vertu de la loi AHCA, l'exigence selon laquelle les régimes en petits groupes (et les régimes individuels) seraient conformes aux fourchettes de valeurs actuarielles au niveau des métaux serait éliminée après la fin de 2019. Cela impliquerait davantage de variations dans les régimes et rendrait un peu plus difficile la comparaison entre pommes. quand on regarde plusieurs plans.
En vertu de la BCRA, les exigences en matière de valeur actuarielle au niveau des métaux ne sont pas modifiées au niveau fédéral, mais les États seraient libres de renoncer à ces exigences ou de les modifier en utilisant les exonérations 1332, qui seraient accordées avec des exigences beaucoup moins strictes en vertu des règles de la BCRA. fait partie de l'ACA, mais l'ACA a des directives strictes quant à la manière et au moment où elles peuvent être accordées; la BCRA éliminerait la plupart de ces exigences).

Taxe Cadillac: suspendue jusqu'en 2026

La taxe sur les Cadillac de l'ACA a déjà été reportée à 2020, mais cela rend certains employeurs nerveux alors qu'ils se préparent dans quelques années. La taxe sur les Cadillac est une taxe d'accise de 40% sur la partie du total des primes supérieure à un niveau prédéterminé. Son objectif est de ne cibler que les régimes les plus coûteux, mais les critiques craignent qu'avec le temps, cela s'applique à un nombre croissant de régimes, en raison de la croissance des coûts des soins de santé dépassant l'inflation. Et dans les régions du pays où l'assurance maladie est particulièrement chère (comme en Alaska, par exemple), elle s'appliquerait à beaucoup plus que les régimes de premier plan..
L'AHCA et la BCRA suspendraient la taxe sur Cadillac de 2020 à 2025, aucune taxe d'accise n'étant appliquée pendant cette période. Les deux versions de la législation prévoient que la taxe entrera en vigueur en 2026, mais il est possible que d'autres lois soient mises en œuvre d'ici là pour éliminer complètement la taxe, car cette impopularité est impopulaire des deux côtés de la hiérarchie politique..

Flexibilité de l'État: Avantages essentiels pour la santé

Dans le but de convaincre les membres du caucus de la liberté de la Chambre de soutenir l'AHCA, les législateurs ont inclus l'amendement MacArthur, qui permet aux États d'assouplir les normes applicables aux avantages essentiels pour la santé et à l'évaluation de la communauté..
En vertu de l'ACA, les régimes de petits groupes sans droits acquis (et les régimes de marché individuels) doivent couvrir les avantages essentiels de l'ACA en matière de santé, et les primes pour les petits groupes ne peuvent pas porter le total des primes sur la base des antécédents médicaux des employés..
L'amendement MacArthur permet aux États de décider d'appliquer ou non ces règles, dans le but de réduire les primes des personnes en bonne santé. Le compromis, bien sûr, est que les personnes ayant des conditions préexistantes dans des États qui choisissent de mettre en œuvre des exigences laxistes pourraient constater que les régimes proposés par petits groupes ne sont pas aussi robustes que les régimes actuels.. 
Si les États cherchaient à obtenir des dérogations autorisant des primes plus élevées pour les personnes présentant des affections préexistantes et présentant une couverture insuffisante, cela s'appliquerait au marché individuel plutôt qu'au marché du groupe..
La BCRA adopte une approche légèrement différente en accordant aux États le droit d'utiliser 1332 dérogations pour apporter des modifications pouvant impliquer la redéfinition des avantages essentiels pour la santé. Comme indiqué ci-dessus, la BCRA dispose d'un processus beaucoup moins restrictif permettant aux États d'obtenir 1332 dérogations (par rapport à l'ACA). Le CBO prévoit que près de la moitié de la population du pays vit dans des États qui demanderaient 1332 dérogations afin de réduire l'étendue de ce qui est considéré comme un avantage essentiel pour la santé si le BCRA devait être adopté. Cela aurait une incidence sur les régimes individuels et les petits groupes dans ces États, la couverture devenant de moins en moins solide au fil du temps.. 

Protection réduite pour la durée de vie, les maximums annuels et les limitations limitées

En vertu de l'ACA, tous les régimes sans droits acquis - régimes individuels, groupes collectifs entièrement assurés et régimes autoassurés - devaient éliminer les plafonds annuels et à vie (c.-à-d. Qu'un régime ne pouvait pas plafonner les prestations totales à 1 ou 5 millions de dollars , comme c'était souvent le cas avant ACA).
Tous les plans sans droits acquis doivent également limiter les coûts directs du réseau à un montant prédéterminé (en 2017, 7 150 USD pour un particulier)..
Mais ces deux règles ne s'appliquent qu'aux avantages essentiels pour la santé. Si un État demande une dérogation et réduit la portée des avantages essentiels pour la santé de l'ACA, les règles concernant les maximums à vie / annuels et les limitations des dépenses personnelles seraient assouplies. Les choses qui ne sont plus considérées comme des avantages essentiels pour la santé n'auraient plus ces protections.

Quoi's ne change pas

Certains aspects de l'ACA relatifs à la protection des consommateurs sont très populaires et ne devraient pas changer en vertu de l'AHCA ou de la BCRA. Voici ce qui est susceptible de rester le même sur les régimes parrainés par l'employeur:

• Les jeunes adultes peuvent rester sur le régime de santé d'un parent jusqu'à 26 ans.
• Les plafonds de prestations annuelles et à vie sont interdits (dans la mesure où ils s'appliquent à des prestations de santé essentielles; comme décrit ci-dessus, des exigences de plus en plus souples pour des prestations de santé essentielles éroderaient l'interdiction des plafonds de prestations annuelles et à vie)
• Les périodes d'attente pour la couverture lorsque les employés sont nouvellement admissibles à la couverture ne peuvent pas dépasser 90 jours (ceci pourrait être modifié en vertu de l'amendement Cruz de la BCRA - qui peut être ou ne pas être dans la version finale du projet de loi - mais cela serait à la discrétion de chaque État).
• Les frais non remboursés sont plafonnés (la limite de 2017 est de 7 150 $ pour un particulier et de 14 300 $ pour une famille; en 2018, la limite est de 7 350 $ pour un particulier et de 14 700 $ pour une famille). Cependant, comme décrit ci-dessus, les limites personnelles ne s'appliquent qu'aux avantages essentiels pour la santé..